Votre suivi de l’infection à VIH et des co-infections VIH, VHB et VHC

• Concernant les autotests (aucun n’a reçu d’AMM aux États-Unis, ni de marquage CE en Europe), ils sont aujourd’hui accessibles via internet et permettent, à partir d’une goutte de sang au bout du doigt (type glycémie) ou à partir de la salive, de connaître le statut sérologique en un délai très court (en quelques minutes). Leur fiabilité s’est considérablement améliorée. La lecture des autotests est rarement faite par unE professionnelLE de santé et peut être sujette à erreur, surtout dans un contexte émotionnel. Leur utilisation en dehors de tout contexte médical rend leur « résultat » d’autant plus risqué qu’elle se déroule sans soutien psychologique et sans prise en charge thérapeutique. Leur usage est déconseillé (avis du Conseil National du sida et du Comité National d’Ethique). Attention : il existe un risque d’utilisation à l’insu des personnes.

• Concernant les tests rapides, il est nécessaire de les intégrer dans le contexte général de la prise en charge de l’infection à VIH. En cas de positivité, une confirmation doit être faite au plus tôt par une prise de sang classique (pour un test ELISA), afin de lever le doute et envisager une mise sous traitement si nécessaire.

Peu importe que la date de la contamination soit inconnue et remonte à plusieurs mois ou années, le processus est le même. En cas de dépistage positif, c’est-à-dire de présence d’anticorps anti-VIH dans le sang, un second prélèvement est obligatoire.

Le 1er prélèvement est soumis à trois types de marqueurs utilisés concomitamment :

• Les anticorps anti-VIH, mis en évidence par la technique sérologique de type ELISA, sont détectables 25 à 30 jours après la contamination.
• L’antigène p24 (Ag p24), détectable environ 15 jours après la contamination, disparaît au bout de quelques semaines mais signe par sa présence une infection récente.

• L’ARN-VIH, par amplification génique PCR, peut être détecté 10 jours après la contamination. Il exprime la charge virale quantitative en copies/mL, c’est-à-dire un ordre de grandeur de la quantité de virus dans le sang.
  Le 2e prélèvement, pour confirmer la séropositivité, inclut un test de sérologie de type Western Blot : test permettant de détecter les anticorps spécifiques du VIH dans le sang, par une technique d’électrophorèse spéciale. Les recommandations imposent deux tests avec deux techniques différentes, afin d’affirmer un diagnostic de séropositivité, car il peut y avoir des « faux-positifs ».
  Les techniques de mesure de la charge virale et de comptage de CD4, adaptables aux pays en développement, c’est-à-dire moins onéreuses, devraient être accessibles. Faut-il insister sur l’absolue nécessité d’accélérer leur mise à disposition dans les pays du Sud et l’urgence de formation des technicienNEs ?

• Important : dans certaines situations à risque (blessure, viol, rupture de préservatif, partage de seringues, etc.) ou en cas d’exposition des personnels de santé, un traitement préventif de la contamination, appelé traitement prophylactique (TPE) peut être prescrit. C’est une trithérapie antirétrovirale à prendre pendant 4 semaines. Ce traitement doit intervenir dans les 48 heures suivant l’évènement. Il sera encore plus efficace s’il est administré dans les 4 heures qui suivent l’accident et permet d’éviter un nombre important de contaminations,.

Une fois l’infection à VIH confirmée, la décision de traiter et le choix du traitement seront alors discutés. C’est à ce moment que doit être réalisé un génotype viral de résistance ainsi qu’un test de tropisme. La communauté scientifique, au fil des années, recherche le meilleur moment pour initier le traitement antirétroviral. L’éradication du VIH n’étant pas possible aujourd’hui, le traitement une fois mis en place sera poursuivi sur une durée longue, voire indéfinie. En 2008, le rapport Yeni déconseille formellement les interruptions. Il convient donc d’évaluer les bénéfices (amélioration de l’état de santé en général) au regard des inconvénients liés aux antirétroviraux, c’est-à-dire l’observance et les effets indésirables. La décision de traiter est le plus souvent prise en fonction du nombre de CD4, de la charge virale et de l’état de la personne, symptomatique ou non. En 2009, le débat reste ouvert.

• En dessous de 500 CD4, il y a accord sur la nécessité de débuter une thérapie, si la courbe de CD4 décline rapidement, même si la personne est asymptomatique.
• À 350 CD4, il faut absolument prendre les antirétroviraux.
• Au-dessus de 500 CD4, si la personne est symptomatique il n’y a pas de raison d’attendre.

Ce qui suit est un rappel détaillé de tous les examens qui peuvent être demandés au cours de votre suivi. Certains font partie de la routine, d’autres sont indispensables pour confirmer le diagnostic d’une nouvelle pathologie. Un rendez-vous annuel avec votre clinicienNE est recommandé pour faire une synthèse de votre prise en charge globale.

• Un hémogramme, aussi appelé Numération et Formule Sanguine (NFS), regroupe plusieurs dosages, et restera primordial au cours du suivi médical. Il comprend : le nombre d’hématies (globules rouges), le taux d’hémoglobine, l’hématocrite (rapport du volume globulaire au volume sanguin total) et le volume globulaire moyen (VGM).
  Une baisse des hématies et/ou de l’hémoglobine (< 10 g /100 mL) témoigne d’une anémie. Le VGM peut signifier qu’il y a un problème d’oxygénation ou une souffrance hépatique.

• Le nombre de leucocytes (globules blancs). La formule leucocytaire peut signer une infection s’il y a augmentation des polynucléaires ; le nombre de lymphocytes indique la qualité de la réponse immunitaire (si les leucocytes totaux et le pourcentage des polynucléaires neutrophiles augmentent cela signe une infection bactérienne ou inflammatoire, une diminution indique un problème viral). Dans l’infection à VIH, l’étude des sous-populations lymphocytaires est évidemment essentielle.
  Ce rapport témoigne de l’état immunitaire de la personne. Un taux de CD4 inférieur à 200/mm3 correspond à un réel déficit immunitaire.

Les chiffres indiqués ci-dessus, sont des moyennes qui concernent tant les femmes que les hommes, mais pas les enfants qui ont des résultats trop variables pour être indiqués ici. Chez les enfants, il peut être important de suivre l’efficacité du traitement en se basant sur le chiffre de lymphocytes totaux et le pourcentage de CD4. Lorsque les CD4 sont inférieurs à 20 % et les lymphocytes totaux inférieurs à 1 000/mm3, il y a risque d’échec clinique.

Recherche des immunoglobulines de type M (IgM) anti-VHA (anticorpsdirigés contre le virus de l’hépatite A), anticorpsdétectables dès l’apparition d’un ictère (jaunisse), puis recherche des anticorpsde type G (IgG) anti-VHA. Le dosage des IgM et des IgG permet ainsi de savoir s’il existe une immunité protectrice (hépatite antérieure ou vaccination).

Les Ac anti-HBc (ces anticorps, IgM puis IgG, apparaissent les premiers, ils persistent dans le temps et signent une exposition au VHB. Ils sont dirigés contre l’antigène central du VHB).

• L’Ag HBe est le marqueur de surface du virus, il permet d’identifier un sous-type de VHB appelé virus sauvages.
• Les Ac anti-HBe (anticorps dirigés contre l’antigène de l’enveloppe du VHB).
• Les Ac anti-HBs (ces anticorps apparaissent les derniers, ils peuvent confirmer une guérison spontanée ou l’efficacité d’une vaccination. Ces anticorps protecteurs sont dirigés contre l’antigène de surface du VHB).

Les techniques de biologie moléculaire ont un seuil de détection de plus en plus bas. Elles modifient le dépistage et le diagnostic. La meilleure connaissance des mécanismes viraux, de nouvelles stratégies, de nouvelles molécules font que ce qui était valable il y a peu, a changé aujourd’hui. Pour savoir si une personne est porteuse ou non d’un virus, on effectue une recherche qualitative (résultat positif ou négatif). En cas de résultat positif, une recherche quantitative des antigènes est nécessaire par la détection de l’ARN et de l’ADN, ainsi que le génotypage du ou des virus.

Attention : les ordres de grandeur des valeurs rendues pour une infection donnée ne sont pas les mêmes selon les virus. Les quantités moyennes de copies sont retrouvées dans les proportions de 1 pour le VIH, 10 pour le VHC, et 100 pour le VHB qui réplique le plus fortement. La mesure de la charge virale ne reflète pas à elle-seule l’état clinique et le pronostic d’une personne à un moment donné, car il y a peu de lien direct entre un seuil de charge virale et des symptômes.

• Le seuil de détection des tests actuels est de 50 copies/mL ou de 400 copies/mL. La nature de la technique utilisée doit être indiquée ainsi que le seuil de sensibilité. Le résultat s’interprète en fonction des résultats antérieurs. Parfois une vérification s’impose dans les 10 à 15 jours qui suivent.

  Une charge virale est dite « indétectable » quand elle est en dessous du seuil de la technique. Un seuil de détection de 1 à 2 copies/mL est possible aujourd’hui.

Depuis mars 2005, une conférence de consensus européenne sur le traitement des co-infections VIH, VHC et VHB émet un certain nombre de recommandations pour une prise en charge globale. On y insiste, comme dans le rapport 2008, sur l’importance de la vaccination contre les hépatites A et B chez les personnes infectées par le VIH. Les dernières recommandations du rapport Yeni, confirmées par l’Afssaps sont tout aussi claires : la vaccination contre le VHB des nouveaux-nés et des nourrissons de moins de 18 mois est fortement recommandée, ainsi que pour certainEs adultes (travailleurSEs en collectivité, voyageurSEs dans des pays où l’infection est endémique, usage de drogues, passage en prison, pratiques sexuelles). Il existe en effet deux situations qui incitent à se faire vacciner :

• Les personnes n’ayant pas d’anticorps protecteurs (c’est-à-dire n’ayant pas été en contact avec ces virus).
• Les personnes ayant un taux de CD4 supérieur à 200/mm3.
  Les personnes qui ont des anticorps, doivent s’en faire prescrire un dosage afin de vérifier s’ils sont réellement protecteurs, car dans certains cas un mode de vaccination particulier (immunoglobulines, etc.) pourra être envisagé.

Environ 60 à 80 % des séropositifVEs au VIH ont déjà croisé l’hépatite B ainsi que plus de 4 millions de personnes en France. C’est le virus le plus transmissible des par voie sexuelle.

La recherche d’une augmentation du taux d’acide lactique sous forme de lactates dans le plasma permet de constater une toxicité mitochondriale. Certains antirétroviraux comportent un risque d’acidose lactique, il convient donc d’être attentif. Le prélèvement doit être fait à jeun, pratiqué sans garrot.

La régulation de la glycémie (taux de glucose dans le sang) est sous la dépendance d’une hormone, l’insuline. Pour dépister un diabète, la mesure de la glycémie se fait à jeun (depuis environ 10 heures), on complète l’examen par la mesure de la glycémie 90 minutes après l’absorption de 75 g de glucose. Au cours du suivi, le dosage de l’insulinémie en parallèle de la glycémie est possible. Il peut être prescrit à une femme enceinte sous traitement antirétroviral, car le risque de diabète est accru pendant une grossesse. La surveillance glucidique est importante en cas de prise de certains traitements, notamment les inhibiteurs de protéase.

• On parle de diabète quand deux glycémies à jeun sont retrouvées supérieures à 1,26 g/L.

Chez le nouveau-né les valeurs normales sont entre 0,2 et 0,8 g/L soit 1,12 à 4,48 mmol/L

La mmol/L est une unité qui permet de compter le nombre de molécules de glucose par litre de sang, au lieu de quantifier la masse de glucose comme le g/L.

Les nombreux troubles métaboliques dus aux antirétroviraux peuvent être mis en évidence par les résultats issus du bilan lipidique. Il consiste en une prise de sang à jeun : l’aspect du sérum doit alors être limpide. En cas de sérum trouble, on peut craindre un bilan lipidique perturbé.

• Il est très important de déterminer le taux de cholestérol LDL, ainsi que de doser les apo-lipoprotéines A et B pour évaluer les risques cardiovasculaires. Tous les résultats sont à comparer avec les résultats antérieurs. Leur interprétation doit se faire sur le long terme.
  Les statines prescrites pour faire baisser le cholestérol ont une efficacité rapide, mais les interactions avec les antirétroviraux sont fréquentes. Les fibrates font baisser préférentiellement les trigycérides. La surveillance au long cours de la tension artérielle (TA) est essentielle pour détecter toute hypertension (HTA) même temporaire, dont la méconnaissance peut avoir de graves conséquences.

• Ce bilan est particulièrement important en cas de prise de la plupart des inhibiteurs de protéase, et d’autant plus nécessaire, que les troubles cardiovasculaires sont en augmentation chez les personnes vivant avec le VIH, cette augmentation à considérer dans le cadre du vieillissement de cette population.

Il comporte un nombre important d’investigations et d’examens :

• TP >> taux de prothrombine ;
• transaminases ASAT et ALAT >> leur augmentation indique un risque de cytolyse ;
• bilirubine totale et conjuguée >> son augmentation indique un risque de cholestase ;
• phosphatases alcalines (PAL) >> leur augmentation indique un risque de cholestase ;
• gamma-glutamyl transpeptidase (gammaGT) >> leur augmentation indique un risque de cholestase (à surveiller particulièrement en cas de consommation d’alcool) ;
• électrophorèse des protéines >> l’augmentation des gamma-globulines indique un processus inflammatoire ; le taux d’albumine est à surveiller régulièrement dès que la pathologie hépatique est avérée ;
• hémostase avec « un temps de céphaline activé » (test reflétant le temps d’apparition du caillot sanguin, c’est-à-dire l’ensemble des facteurs de coagulation) et taux de prothrombine (temps de Quick) ;
• fer et ferritine >> leur augmentation indique un risque d’hémochromatose ;
• acide hyaluronique >> son dosage est très augmenté en cas de fibrose ;
• alpha-foetoprotéine >> témoin d’une fibrose F3/F4, son dosage reste par ailleurs un marqueur tumoral après une ablation de tout ou partie d’un carcinome.

En cas d’insuffisance hépatique avérée, les facteurs de coagulation synthétisés par le foie, diminuent (taux de prothrombine, fibrinogène, et albumine sérique).

>> voir aussi Gynécologie.

Certaines lésions du col peuvent être dues au papillomavirus (HPV). En cas de lésions constatées, dues au HPV, une visite chez unE proctologue doit être envisagée pour un examen anal, car ce virus est très transmissible, il peut se propager vers d’autres sites anatomiques.
Avec un cycle ovarien irrégulier, les contrôles de la progestérone, de l’œstradiol, de la FSH (hormone stimulant les follicules), de la LH (hormone lutéinisante) et de la testostérone doit être prescrit.

• Important : la prise d’une pilule oestroprogestative nécessite quelques connaissances préalables. Elle ne doit pas se substituer à une méthode efficace de prévention de la transmission du VIH. Les antirétroviraux modifient le métabolisme lipidique, il est donc important de réaliser des dosages du cholestérol total et des triglycérides car leur augmentation est une contre-indication à la pilule. Enfin il existe des interactions entre la pilule et certains antirétroviraux qui diminuent ou augmentent les concentrations hormonales. Il est conseillé de faire une mammographie tous les 2 ou 3 ans, surtout au moment de la ménopause.

• Prévention : une vaccination contre les infections par les papillomavirus pratiquée avant les premiers rapports sexuels, chez les jeunes filles (entre 10 et 14 ans) est maintenant reconnue comme très efficace. La même recommandation semble valable pour les jeunes garçons.
  Chez l’homme, on dose la testostérone biodisponible qui traduirait le plus précocement les phénomènes d’andropause. Les indications de surveillance du papillomavirus sont également à prendre en compte pour les hommes, surtout en cas de rapport anal fréquent.
  Une visite annuelle chez le proctologue est recommandée, pour les femmes et les hommes, notamment homosexuels.

• Important : chaque visite médicale doit vous permettre de faire le point complet sur votre état général, sur les éventuelles modifications du traitement (changement de molécules, allégement, interruptions programmées), sur votre régime alimentaire, votre exercice physique, votre sexualité, en un mot de pouvoir parler et d’être écouté.

Définition de l’éducation thérapeutique, par l’OMS en 1998 :

« L’éducation thérapeutique a pour but d’aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. Elle fait partie intégrante et de façon permanente de la prise en charge du patient. Elle comprend les activités organisées, y compris un soutien psychosocial, conçues pour rendre les patients conscients et informés de leur maladie, des soins, de l’organisation et des procédures hospitalières, et des comportements liés à la santé et à la maladie. Cela a pour but de les aider (ainsi que leur famille) à comprendre leur maladie et leur traitement, collaborer ensemble et assumer leurs responsabilités dans leur propre prise en charge dans le but de les aider à maintenir et améliorer leur qualité de vie ».