CROI 2017 : 3e journée

Emmenée par Demetre C. Daskalakis (NYC DHMH, New York, USA) la salle a vibré à son dynamisme et son enthousiasme communicatif. Son sujet nécessitait bien ça : « Est-ce que vous pouvez le faire ? Mettre fin à l’épidémie de VIH à New York ». Sa présentation a débuté par un rappel à l’histoire. L’activisme a débuté ici à New York, dit-il en montrant les photos de la première action d’Act Up à Wall Street en 85. Et d’enchaîner par d’autres vues de la manifestation d’Act Up devant la Maison Blanche à Washington de la même époque. « Sur ces photos, Mark Harrington, un des fondateurs d’Act Up se faisait arrêter par la police. Dans le car qui l’emmenait au poste, il disait qu’en rentrant à New York il créerait une grande mobilisation puissante contre le sida ». Le temps a passé, ce mouvement est aujourd’hui celui de toute une ville qui unit ses forces pour mettre fin à l’épidémie en 2020.

Ce mouvement a commencé à la gay pride 2014. Face à l’enthousiasme de la communauté, le gouverneur a constitué une task force autour du projet de réduction des contaminations par le VIH : objectif moins de 750 en 2020. Un programme complet « pour mettre fin au sida » a été établi et publié. Le Maire de New York a annoncé un financement lors de la journée mondiale, le premier décembre. C’est une urgence, les communautés nous pressent de faire plus vite, le service de la santé et de l’hygiène mentale de la ville de New York se mobilise autour de l’épidémie à VIH sur un nouveau mode. Mais la tâche est à la hauteur de l’enjeu : les courbes épidémiologiques montrent une situation très dégradée : 120 000 personnes vivent avec le VIH à New York en 2015 alors que les nouveaux diagnostics sont autour de 2000 en légère décroissance (2500 nouvelles infections dont 1500 infections récentes). 80% de ceux-là sont des hommes, près de 60% sont HSH, plus de 40% sont des noirs, 35% ont entre 20 et 29 ans. La contamination des usagers de drogue est en baisse mais pas suffisamment. Dans ce sombre tableau, une bonne nouvelle, pas un enfant n’est né séropositif à New York en 2015. Une manière de voir le côté positif des courbes, c’est de dire que de plus en plus de gens séropositifs vivent en sécurité à New York.

Le programme de fin de l’épidémie à New York est un navire de guerre ajouté à la flotte efficace qui combat le sida depuis des années. Parmi les grandes lignes de ce plan, la transformation des centres de soins en véritables cliniques de santé sexuelle. Face à la mobilisation d’Act Up, la vieille et vétuste clinique de Chelsea a été fermée et est en rénovation complète. Mais c’est tout le plan d’implantation des lieux de soins publics qui a été revu dans la ville afin d’offrir un service complet. Les cliniques de santé sexuelles sont sur la ligne de front. Jusque là, 1 HSH sur 42 était diagnostiqué séropositif dans l’année, 1 HSH sur 20 découvert avec une syphilis primaire ou secondaire était diagnostiqué pour le VIH dans l’année, 1 HSH sur 15 découvert avec une infection anorectale à chlamydia ou à gonocoque était diagnostiqué pour le VIH dans l’année.
Désormais toute personne se verra proposer un check up complet s’il est séropositif il repartira le jour même avec un traitement, s’il est négatif, il se verra proposer une PrEP. Bien d’autres innovations du même genre sont mises en place qui vont des plages horaires de service étendues aux consultations de proctologie à la prise en charge des méthodes contraceptives. Et cela va jusqu’aux services en ligne, hotline et tests par correspondance.

Mais prendre soin des personnes ne suffit pas. Le programme comporte aussi toute une dimension d’accompagnement aux méthodes de protection. Appelé Playsure, ce programme comporte une mise à disposition du kit complet pour un plaisir en toute sécurité et le réseau qui va avec. Mais ce plan comporte aussi un important programme de soutien aux populations cléS, soutien aux LGBTQ, programme d’aide à l’accès au soins, au logement, aux difficultés sociales, soutien aux usagers de drogue, soutien particulier aux associations trans, mais aussi service aux consommateurs de drogue, particulièrement aux consommateurs de methamphétamine (programme Re-Charge). Un programme de soutien à l’observance du traitement a aussi été lancé.

De nouveaux concepts accompagnent ces mesures permettant de lutter contre la stigmatisation des personnes séropositives. Le « statut neutre », celui d’une personne qui, séronégative est dans un cycle de surveillance de santé sexuelle et de prévention combinée incluant la PrEP ou, séropositive, est dans un cycle de surveillance de l’infection et de soins qui lui assure une charge virale indétectable, est celui de personnes qui n’acquièrent ni ne transmettent le VIH.

Quelques conseils de Demetre C. Daskalakis pour conclure cette présentation, les recettes pour mettre fin au sida avec amour : rêvez grand et prenez des risques, les pouvoirs publics et les représentants communautaires doivent travailler ensemble et parler d’une seule voix ; les programmes VIH ne sont pas des sources de profit, la santé sexuelle appartient à chacun, que ce soit pour la prévention ou pour les traitements ; bâtissez les services là où les gens sont, ne réinventez pas la roue ; le VIH est le symptôme, pas la maladie. Le VIH ne doit pas être le seul message adressé aux populations clés, ce sont leurs besoins qui doivent être pris en compte ; traitez le VIH comme l’urgence qu’il représente. #ENDAIDSNY2020

Mais cette dernière journée semble être aussi celle dans laquelle les organisateurs ont mis des tas de choses qui n’avaient pas trouvé leur place avant. Une deuxième plénière sur un autre virus, le HTLV et puis l’hépatite C par exemple. Session fourre-tout nommée Hépatite C problèmes et progrès, dans laquelle ont été échangées des données plutôt intéressantes. A découvrir dans la suite de cet article.

Après ce bouillonnement d’enthousiasme, le deuxième orateur de la dernière plénière de cette CROI 2017 a paru presque soporifique malgré un sujet intéressant. Charles R. Bangham (Imperial College London UK) nous a présenté : « HTLV1, l’autre rétrovirus humain ».

Le virus HTLV1 (Human T Lymphotropic Virus 1) infecte les humains depuis sans doute des centaines de milliers d’années. Il ne cause aucune maladie chez la plupart des gens. Ce n’est que quelques pourcent de personnes infectées qui développent une leucémie ou une maladie inflammatoire aigue et le plus souvent mortelle dans l’année. Le risque de développer une maladie est prédictible par la mesure de la charge provirale. Les quatre questions auxquelles il s’agit de répondre ici sont les suivantes : qu’est ce qui détermine chez un individu la charge provirale, existe-t-il une réponse immunitaire protective, comment la latence est-elle régulée, comment le HTLV-1 cause-t-il la leucémie ?

En fait c’est la qualité de la réponse CTL qui détermine la charge provirale d’un individu. La réponse CTL c’est l’activité tueuse des lymphocytes T CD8. Pour cela un certain nombre de gènes du système HLA sont connus pour être des éléments protecteurs. Ce sont les réponses actives dirigées contre deux des protéines virales qui semblent être les plus importantes. La reconnaissance de la protéine TAX est la plus fréquente mais c’est la reconnaissance de la protéine HBZ qui est la plus protectrice.

L’ARN viral n’est en général pas détectable dans le sang. Le virus est essentiellement latent dans les lymphocytes infectés. Cependant l’activité CTL dirigée contre ces cellules nécessite tout de même que le provirus s’exprime. En fait c’est le gène de HBZ qui est exprimé de manière persistante. Par ailleurs, le virus n’est jamais retrouvé libre dans le sang. L’infection de nouvelles cellules a lieu lors d’un contact ente cellule infectée et cellule vierge et le virus transite par une synapse virologique. D’autre part, la réplication des cellules infectées produit des clones porteurs du provirus. L’expression du gène proviral est un mécanisme interne au noyau cellulaire.

C’est finalement un concours de circonstances aggravantes qui va causer la maladie. Les facteurs liés à l’hôte sont essentiellement d’ordre génétique et impliquent une faible réponse CTL dirigée contre les cellules infectées. A partir de là, la charge provirale, autrement dit le nombre de cellules infectées, est susceptible d’augmenter. Le mécanisme intranucléaire qui contrôle la latence ou l‘expression du gène proviral peut dans certains cas provoquer l’expression d’un oncogène à l’origine de la leucémie, tout est une question de positionnement du gène intégré dans l’ADN de la cellule hôte. Finalement c’est donc l’accumulation de facteurs défavorisant qui finit par aboutir à la leucémie.

L’histoire du HTLV-1 et des humains ressemble un peu à celle du VIH qui infecte les singes depuis des temps immémoriaux au point que leurs hôtes ont fini par acquérir des caractères génétiques susceptibles de le contrôler, tout au moins pour la plupart d’entre eux.

Antoine Chaillon (Univ. of California San Diego CA, USA) a ouvert la session en présentant ses recherches sur l’incidence de l’hépatite C chez les HSH. Malgré des traitements aujourd’hui efficaces, il y a toujours un million et demi de personnes qui contractent une hépatite C dans le monde, tous les ans. Cette infection touche particulièrement les HSH et plus spécifiquement encore, les HSH séropositifs au VIH. En Europe, le taux de réinfection au VHC des HSH séropositifs au VIH est important, de l’ordre de 7,3% des nouveaux cas.
Comme on ne dispose pas de ce type de données aux Etats Unis, l’équipe de San Diego a réalisé une étude rétrospective afin d’évaluer l’incidence de l’hépatite C primaire chez les HSH séropositifs au VIH à partir des données locales hospitalières. Le groupe ainsi étudié, de 2395 personnes d’âge médian de 36 ans, se caractérise particulièrement par les usagers de drogues. Deux tiers d’entre eux en consomment, essentiellement la méthamphétamine (42,3%), les injecteurs de drogue ne sont que 0,3% mais les usagers des deux sont 5,3% (on pense évidemment au chemsex) et 20% utilisent d’autres produits. Cela se retrouve dans les résultats puisque l’incidence de l’hépatite C primaire dans ce groupe est de 1,18 pour cent personnes année mais elle est multipliée par 3 pour les usagers de methamphétamine, par 13,2 chez les injecteurs de drogue et par 5 chez les usagers des deux produits. Des valeurs comparables ont été trouvées dans d’autres cohortes américaines. L’augmentation de cette incidence est fulgurante, elle était de 0,36 pour 100 personnes année sur la période 2000-2003.

L’analyse d’incidence de réinfection à l’hépatite C sur cette cohorte représente 2,89 cas pour 100 personnes années puis qu’il y avait 3 réinfections sur 43 infections primaires. Mais en regard de ces petits nombres, l’intervalle de confiance est large (0,6 – 8,44). Comparé aux taux européens, celui de San Diego semble donc faible : 7,8 dans la cohorte européenne NEAT, 9,6 à Londres et 15,2 à Amsterdam. Les investigateurs de l’étude ne peuvent qu’encourager à étendre le dépistage de l’hépatite C chez les HSH séropositifs au VIH et promouvoir les nécessaires stratégies de réduction des risques. Il est aussi nécessaire de réévaluer à l’aune de ces résultats le rapport coût efficacité de stratégies de traitement immédiat post test.

La présentation suivante est Lyonnaise. Victor Virlogeux (Hospices civils de Lyon, France) a travaillé sur des modélisations d’évolution des hépatites C à l’heure des traitements efficaces pour mesurer l’impact de l’application des stratégies de prise en charge selon le nombre de personnes traitées. A partir des données épidémiologiques (présentées dans le poster 550 à la présente conférence) le chercheur a construit un modèle présentant l’évolution probable dans 8 groupes spécifiques, à savoir, les HSH à faible risque (82% des HSH), les HSH à risque élevé (18% des HSH), les hommes injecteurs de drogue, les femmes injectrices de drogue, les hommes hétérosexuels, les femmes hétérosexuelles, les autres hommes, les autres femmes selon le taux de couverture de prise en charge et de traitement de ces hépatites. Ses résultats montrent qu’avec une couverture de 30% on est capable de réduire la prévalence de 8000 à 2000 cas d’aujourd’hui à 2026. Mais ce résultat est nettement amélioré pour une couverture de 50% (1000 cas en 2026) et atteint bien sûr le seuil de 800 considéré dans le modèle comme le nombre de personnes non diagnostiquées. Lorsque l’analyse est faite par groupes, on obtient des courbes similaires à cette baisse générale pour tous les groupes d’hommes et de femmes et pour le groupe de HSH à faible risque. Seul le groupe de HSH à risque élevé diverge du modèle général. Dans ce dernier, la baisse ne s’amorce qu’avec une couverture de 50% et reste encore largement au-dessus du seuil de personnes dépistées même à 90% de couverture.

Le chercheur Lyonnais a alors construit un autre modèle dans lequel la prise en charge est immédiate (test and treat) dès la phase aigüe (ce qui n’est pas actuellement recommandé en France). Cette projection permet une réduction substantielle de l’épidémie dans ce groupe des HSH à haut risque et semble devoir s’imposer pour obtenir une efficacité de la lutte contre l’hépatite C tout au moins pour ce groupe de personnes. En restant à 30% de couverture pour l’ensemble de la population, on atteindrait le seuil de 35% de personnes non prises en charge en 2026. Bien entendu, il s’agit là d’un modèle mathématique, certes construit à partir de données épidémiologiques de la vie réelle, mais dont les limites sont qu’il suppose que les groupes sont homogènes et constants.

Anne Boerekamps (Erasmus University Medical Center Rotterdam, Neederlands) a présenté les données épidémiologiques résultant du changement de stratégie adopté aux Pays Bas depuis novembre 2015 de traiter toute personne séropositive au VIH atteinte d’hépatite C avec les antiviraux à action directe sans restriction. Elle a collecté pour cela les données des personnes atteintes d’hépatite C de la cohorte Athena des séropositifs des centres médicaux participant à travers tout le pays. Cela représentait 2422 personnes des 22042 séropositifs de la cohorte. Une très nette différence de nombre de personnes traitées est perceptible dès la date fatidique, un triplement de la prise en charge dès l’utilisation des antiviraux à action directe. À ce jour le nombre de personnes guéries atteint 70% en général. Cette valeur est à 69% pour les personnes ayant une atteinte hépatique sévère et à 75% pour les HSH. Il reste néanmoins encore beaucoup de personnes à prendre en charge, pour un tiers des injecteurs de drogue (alors qu’ils sont 11% des personnes guéries), 22% de femmes (il y en a 9% parmi les personnes guéries) et puis des personnes sans traitement VIH ou dont la charge virale VIH n’est pas stabilisée ou les CD4 trop faibles.

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Bart Rijnders (Erasmus University Medical Center Rotterdam, Neederlands) prend la suite pour présenter la chute de l’incidence de l’hépatite C chez les HSH co-infectées par le VIH. D’une manière générale, observe-t-il, l’incidence de l’hépatite C chez les HSH séropositifs au VIH était particulièrement élevée entre 2000 et 2009 en Europe (8,3 pour 1000 pers. année en France, 11 à 17 /1000 PA en UK, 10,5 /1000 PA en Allemagne) à 1% PA en moyenne. Cette forte incidence concerne particulièrement les HSH. Aux Pays Bas l’hépatite C a été considérée comme une infection sexuelle dès 2004 dans ce groupe de population. L’incidence était de 9/1000 PA en 2007 et de 11/1000 PA en 2014 dans la cohorte des personnes séropositives de 19 centres médicaux du pays. Avec la mise en place du programme de traitement sans restriction des séropositifs co-infectés par les antiviraux à action directe, cette incidence est en 2016 à 5,5/1000 PA. Pour ce qui est des autres IST observées chez les HSH, on est passé de 446 syphilis diagnostiquées en 2015 à 629 en 2016. Et l’augmentation est similaire pour les lymphogranulomatoses vénériennes (LGV, une infection rectale à gonocoque). Le taux d’infection par l’hépatite C des HSH séropositifs au VIH reste élevé. L’hépatite C aiguë reste difficile à combattre. Le traitement des hépatites C chroniques ne suffira pas à éliminer cette infection dans ce groupe. Mais pour l’instant le traitement des hépatites C aiguës n’est pas recommandé.

D’autres études de cette session ont aussi permis de découvrir qu’en Espagne (Nicolas Merchante, Hospital Univ. de Valme, Sevilla, Spain) le nombre d’hépato carcinomes avait augmenté avec l’arrivée des antiviraux à action directe mais si un rapport de cause à effet et à exclure, cette hausse pourrait simplement s’expliquer par l’augmentation de la prise en charge des hépatites chroniques avancées.

Et puis la biologie moléculaire s’en est mêlée avec Suqin Cal (Monogram Bioscis, San Fancisco CA, USA) qui nous a appris que son laboratoire avait isolé des recombinaisons de virus de l’hépatite C (VHC) dans des isolats en provenance d’endroits très éloignés des Etats Unis. Pour être plus clair, ces souches virales ont des génomes issus de la combinaison de deux souches sauvages initiales distinctes. Très commun dans le VIH, cela l’est moins dans le VHC. Cela peut provenir de virus issus de personnes co-infectées par des virus différents. La capacité réplicative de ces nouvelles souches ne semble pas supérieure mais la recombinaison ayant lieu essentiellement dans le gène NS5A, les chercheurs ont observé une moindre susceptibilité de ces souches aux antiviraux anti NS5A. Dans un contexte de forte prévalence, ce type de découverte doit inciter à une surveillance épidémiologique adéquate pour prévenir le risque de développement de souches résistantes aux antiviraux actuels.

Enfin, Madeleine C. Mankowski (John Hopkins Univ, Severna Park, MD, USA) nous a présenté les travaux de son équipe sur les anticorps neutralisants dirigés contre le VHC. Sans spécialement rentrer dans le détail extrêmement technique (allez voir le webcast ici , vous comprendrez ce que je veux dire, c’est pas de l’anglais, c’est du martien, mais il y a de belles images) de cette présentation, mais seulement à cette évocation, en ayant en tête le compte rendu de la plénière de mercredi de Barney S. Graham sur le centre de recherche vaccinal du NIAID, vous en déduirez assez aisément que là, on entre dans un sujet d’importance, celui de construire un modèle d’antigène susceptible de servir à l’élaboration d’un vaccin anti VHC.
Et c’est bien ce que la chercheuse a répondu à la question qu’il lui a été posée en fin de présentation sur la proximité de leurs travaux avec l’émergence d’un vaccin : « il faut encore que l’on vérifie l’efficacité de nos anticorps sur une plus grande diversité de souches virale et puis si c’est concluant, on peut passer à l’application clinique ».