AIDS Virtual 2020 : un résumé

Finalement le principal point un peu délicat de cette conférence planétaire, c’est que tout était plutôt calé sur les horaires de San Francisco alors que les connexions se sont faites dans le monde entier. Il suffisait pour s’en convaincre, d’ouvrir l’application à toute heure pour se rendre compte qu’il y avait en permanence plusieurs milliers de personnes connectées, à n’importe quelle heure du jour ou de la nuit.

Qu’est ce que tout cela a produit au final ? c’est assez difficile à évaluer pour le moment si ce n’est l’impression qui nous en reste. Entre programme de télévision à la carte et énorme zone d’échange à distance et à échelle planétaire, cette 23e AIDS ressemblait à l’immense melting pot qu’elle a pour coutume d’être mais où finalement chacun est tout seul dans son coin.

Nous ne reviendrons pas sur la session d’ouverture, sorte de show télé en quatre parties alternant discours archi-entendus et discussions « on the red sofa », autrement dit canapé rouge, ce qui n’a pas été sans rappeler les après-midi grand-mère du dimanche devant la télé, avec des personnalités comme Nancy Pelosi, présidente de la chambre des représentants, le parlement fédéral américain, ou Barbara Lee, députée de Californie, Monica Gandhi, l’une des co-présidentes de la conférence, Winnie Byanyima, directrice exécutive de l’ONUSIDA, Cynthia Carey-Grant, l’autre co-présidente de la conférence, Sir Elton John et son mari, David Furnish, pour ne citer que ceux-là.

Nous ne reviendrons pas non plus sur les innombrables prises de parole de personnalités américaines comme le célèbre Dr Anthony Fauci, directeur du NIAID, qui sont plus venus parler des « immenses progrès » des Etats Unis face à ses insurmontables problèmes de prise en charge médicale à plusieurs vitesses, ses anachroniques soucis de discrimination raciale, des minorités et des populations négligées.

Nous ne vous parlerons pas non plus du COVID-19 qui envahit tout, sessions, discussions, programmes et chercheurs, parce que bien qu’étant une question importante et incontournable, nous n’avons pas eu envie de vous saturer un peu plus avec ça. Cependant nous avons tout de même été sensibles aux appels.

Il a pour but de comparer l’efficacité de la PrEP classique, Tenofovir/emtricitabine (TDF/FTC) en continu, c’est-à-dire une prise par jour, à une PrEP injectable, une injection tous les 2 mois de cabotegravir (CAB) chez des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) et des femmes transgenres. La participation pour une personne incluse devait être de 3 ans. Le principe de l’essai prévoyait un test en double aveugle, c’est-à-dire que ni les médecins ni les participants ne devant savoir quel principe actif était utilisé, chaque participant recevait les deux formes testées l’une étant active et l’autre un placebo, le choix de la forme active étant obtenu par tirage au sort. Les personnes incluses devaient être âgées de plus de 18 ans, sexuellement actives, séronégatives au VIH, en bonne santé, sans atteinte hépatite et sans contre-indication aux produits utilisés.

L’inclusion de 5000 personnes était prévue sur 43 sites à travers le monde et les chercheurs escomptaient recruter la moitié au moins de personnes de moins de 30 ans, plus de 10% de femmes trans, plus de 50% de noirs dans les sites des Etats Unis. La comparaison devait se faire par la mesure de l’incidence de l’infection à VIH et secondairement par l’étude des effets indésirables. Chaque évènement (contamination ou effet indésirable grave) étant compté, le protocole prévoyait un point d’arrêt à 172 évènements et des analyses intermédiaires à 25%, 50% et 75% de ce point.

Les conclusions de l’analyse présentées en session spéciale (Co-Chairs’Choice) par Raphael J. Landovitz (UCLA) au nom de l’équipe de l’étude HPTN083 sont claires :

• Les deux agents sont fortement efficaces pour la prévention de l’infection à VIH
• Dans l’essai HPTN083, la PrEP à base de Cabotegravir à longue action (CAB-LA) a été supérieure à la PrEP orale TDF/FTC, avec une réduction de 66% du risque d’infection à VIH chez les participants recevant du CAB par rapport à ceux recevant du TDF/FTC
• Le CAB-LA est bien toléré malgré les réactions au site d’injection
• Il reste à analyser les profils de résistance pour mieux comprendre et contextualiser les résultats
• Le cabotegravir est le premier médicament injectable à longue durée d’action qui présente une efficacité conséquente en prévention du VIH chez les HSH et TGW
• Les résultats de l’essai HPTN 084 mené chez les femmes cisgenre sont attendus

La première chose à comprendre, c’est ce qui fait l’intérêt et l’efficacité de la PrEP. Pour Sheena McCormack, Medical Research Council Clinical Trials Unit at UCLO, dans sa présentations BS0601 PrEP, combien de personnes, quelle couverture est nécessaire, il faut bien comprendre que :

• Les épidémies sont concentrées dans des populations clés,

• La transmission aux partenaires et le renouvellement entre population clé et population générale gouverne la prévalence.

Définir la population à cibler : La PrEP a surtout un intérêt dans les sous-populations qui génèrent de la transmission entre leurs groupes clés et la population générale tels que les usagers de drogue qui partagent du matériel, les HSH multipartenaires qui utilisent peu le préservatif. Elle constitue un élément de la prévention combinée qui intègre en premier lieu le dépistage fréquent et la mise sous traitement immédiat. Mais le nombre de personnes cibles de la PrEP diminue lorsqu’augmente celui des personnes dépistées et sous traitement lorsqu’elles sont diagnostiquées. Le ciblage de la PrEP est donc une question de bonne connaissance de la population et de ses groupes clés. L’idée est la couverture maximale des séronégatifs des populations clés susceptible d’être les vecteurs de l’épidémie. Quelques exemples ont montré leur efficacité (étude EPIC en Nouvelle Galle du Sud – Australie). Pourquoi l’élimination est difficile à atteindre ? parce qu’il est impossible d’atteindre 100% de personnes testées, que la stigmatisation empêche les gens d’admettre leur véritable niveau de risque, que cela coûte du temps et de l’argent pour y parvenir et enfin que la peur et les autres priorités sont des obstacles.

En résumé, la couverture en PREP dépend des populations clés et du niveau de dépistage et de traitement des personnes diagnostiquées. Dans un schéma 90:90:90 il suffit d’une très bonne couverture en PrEP (80-90%) des personnes à partenaires multiples. Il faut se souvenir que les gens changent et évoluent dans leur prise de risque et dans leur appartenance à une population clé. Finalement, la solution est que tout le monde devrait avoir un flacon de PrEP dans la poche.

On ne peut pas généraliser la PrEP, il faut l’adapter et pour commencer, comprendre ce que cela signifie pour les utilisateurs – BS0604 Que signifie la PrEP pour les gens ? Benjamin Bavinton The Kirby Institute, UNSW Sydney – Dans son exposé, l’auteur rappelle que pour beaucoup de gens, spécialement dans les populations clés, le sexe est synonyme de peur de la contamination. Dans les études qualitatives et quantitatives sur l’usage de la PrEP, la réduction de l’anxiété a été montré comme le premier facteur de motivation de son utilisation. De là découle une meilleure qualité de relations sexuelles. Débarrassé de la chappe de plomb de l’anxiété, le sexe redevient un plaisir qui concourt à la qualité de la vie. Le sexe sans préservatif est aussi un facteur améliorant le plaisir et l’intimité. La PrEP permet une libération sexuelle t une recherche de plaisir jusque là limitée. Mais la PrEP est aussi décrite par ses utilisateurs comme un facteur d’empowerment vers une plus grande responsabilité de sa santé sexuelle à commencer par le fait de rester séronégatif. Pour autant, certaines études ont aussi montré l’inverse, une plus grande désinvolture voire une stigmatisation que l’usage de PrEP fait peser sur certains utilisateurs/trices considérés comme personnes à risque (Truvada wores). Mais les usagers de la PrEP se disent aussi mieux armés pour lutter contre la stigmatisation. Dans les couples sérodiscordants, la PrEP améliore la confiance, l’intimité et le plaisir. C’est alors un réducteur de la dichotomie qui existe entre les mondes des séropos et séronegs. Enfin, la PrEP permet d’améliorer la relation avec le monde médical.

Tout ceci démontre l’importance de rendre la PrEP accessible à tous les gens qui le souhaitent ou qui en ont besoin.

Faciliter la vie des gens avec la PrEP – BS0602 La PrEP avec les gens : rendre facile le démarrage et l’arrêt de la PrEP pour les utilisateurs Albert Liu, San Francisco Department of Public Health – et s’adapter aux besoins des gens – BS0603 De quoi les gens ont besoin avec la PrEP ? Nelly Mugo, Kenya Medical Research Institute (KEMRI). Certaines populations clés n’ont pas les mêmes circuits, les mêmes besoins ou les mêmes attentes – SS802 Courir avec des ciseaux : l’usage de substances et le suivi de la PrEP chez les hommes des minorités sexuelles Adam W. Carrico, University of Miami.

Un bon outil pour analyser l’approche PrEP et améliorer son impact sur l’épidémie, c’est d’utiliser la cascade de prise en charge. Ce modèle rendu célèbre par l’objectif ONUSIDA du 90-90-90 peut aussi s’appliquer à la PrEP. Dans la session SS801, Nittaya Phanuphak, Thai Red Cross AIDS Research Center, nous en expose les règles. La première colonne représente la population cible (100%), la deuxième le nombre de personnes dans cette population qui sont motivés pour utiliser la PrEP, la troisième colonne représente les personnes qui ont un accès effectif à la PrEP et la quatrième colonne est celle des personnes qui utilisent effectivement la PrEP.

Ce modèle d’analyse permet avant tout d’étudier les forces et les faiblesses d’un plan d’accès. On peut ainsi étudier chaque aspect et prévoir des actions spécifiques pour améliorer chaque étape :

• Comprendre les motivations et les freins dans une population spécifique permet de savoir mieux proposer et convaincre,
• L’accès doit être adapté aux besoins des personnes
• L’usage de la PrEP est flexible. Un usage effectif ne se mesure pas avec les paramètres conventionnels de rétention dans le soin ou d’observance du traitement. L’usage effectif de la PrEP correspond mieux à une approche réaliste de l’usage des personnes.

Une des questions que nous avions en tête en participant à cette conférence, c’est de découvrir ce que d’autres avaient réussi avec ce concept de « U=U » là où en France, on avait parfois l’impression de patauger sans en sortir. Revenons un instant sur les principes.

Comme le démontre fort bien Sheena McCormak dans sa présentation de la session BS0601, mettre fin à une épidémie repose sur deux outils : d’une part dépister et traiter les personnes diagnostiquées, et cela le plus efficacement possible afin que les personnes atteintes en contaminent d’autres le moins possible, d’autre part, renforcer la meilleure technique de prévention auprès de populations ciblées non atteintes mais considérées comme clés par le rôle de vecteur qu’elles peuvent avoir dans l’épidémie. C’est d’une part le concept de « test and treat » et d’autre part la PrEP. Le premier de ces concepts s’appuie depuis plusieurs années maintenant sur un slogan inventé par les Américains dans leur plan de réduction de l’épidémie « get to zero » qui est : U=U pour Undetectable = Untransmissible en anglais, facilement compréhensible en français, du moins pour ce qui est des mots, pas toujours de la sémantique.

De tout cela, il reste que U=U n’est pas en soi un outil de prévention comme le préservatif ou la PrEP. Il est un concept qui, comme l’exprime si bien Deondre Moore, Prevention Access Campaign, Elizabeth Taylor AIDS Foundation dans sa présentation SS2302 U=U and young MSM in the United States agit comme un game changer, un transformateur social susceptible de combattre la stigmatisation des séropositifs-ves, de réduire l’anxiété associée au dépistage du VIH, renforcer la motivation des personnes atteintes à suivre leur traitement et constitue le plus fort argument de santé publique en faveur de l’accès aux soins. Deandre Moore parle de 3e U pour Universel.

D’autres nombreuses sessions et prises de parole ont été consacrées à ce thème où il est surtout question de plaidoyer et de campagnes de communication. La plus impressionnante est cette video de l’ONG Proyecto Once Trece du Venezuela

– SS2303 U=U admidst Venezuela’s humanitarian crisis Elias El Hage, Proyecto Once Trece – qui présente un travail extraordinaire dans des paysages à couper le souffle et qui montre que la question c’est avant tout d’adapter le message aux personnes à qui on s’adresse. Ici, U+U est devenu i=i, « indectectable es igual a intransmissible », ou encore dans la langue des tribus Warao,  « minaka oreko ori majanaka ».

C’est donc à cette charmante dame de la communauté Warao que nous laissons le dernier mot de cette chronique, une parole qui signifie, bonne chance et bon voyage.