AIDS2018 – Conférence mondiale sur le sida

La 22e conférence mondiale sur le sida a ouvert ses portes à Amsterdam pour une semaine de rencontres.

Dans nos jargons de vieux activistes si le premier décembre est qualifié de saint sida, la conférence mondiale est quant à elle la foire au sida. C’est donc une fois de plus que se retrouvent des gens de tous horizons venus de la planète entière autour d’un seul thème : le sida, à outrance pendant une semaine. Une rencontre de dizaine de milliers de personnes pour confronter les expériences et apprendre des autres à lutter un peu mieux.

L’ONUSIDA, dans un rapport présenté juste avant la conférence, a déjà prévenu que ce n’était pas la fête. Les données ne sont pas miraculeuses. La cible visée, 90-90-90 en 2020, in extenso : une cascade de prise en charge qui s’établit comme suit, 90% des séropositifs connaissant leur statut, 90% d’entre eux recevant un traitement antirétroviral et 90% de ceux-ci ayant atteint un contrôle virologique, tout ça en 2020, ça semble au vu des statistiques actuelles plutôt difficile à atteindre. On y est arrivé sporadiquement ici ou là dans le monde mais globalement ce n’est pas ça. Malgré les avancées des dernières années, on est encore loin de l’accès au traitement universel. Le principal souci c’est que les fonds consacrés à la lutte contre le sida sont en stagnation depuis 2010. La cascade fin 2017 en est à 75-79-81. Une impressionnante progression certes, mais qui montre aussi tout le chemin qui reste à parcourir, notamment, mettre près de 3 millions de personnes sous traitement de plus par an dans les 3 prochaines années, du jamais vu, surtout à crédit constant.

Même s’il est presque indécent de vouloir faire le palmarès régional des résultats de cette cascade, il est tout de même intéressant de noter quelques précisions importantes, tout le monde n’a pas forcément en tête une vision globale bien à jour. Les régions du monde aux résultats résolument inquiétants sont l’Afrique subsaharienne de l’ouest et centrale, le moyen Orient et l’Afrique du Nord et la région Europe de l’Est et Asie centrale, région qui comprend surtout la fédération de Russie. Puis vient l’Asie-Pacifique et les Caraïbes. L’Amérique latine et l’Afrique sud et orientale sont à peu près au même niveau tandis que les pays occidentaux à haut niveau de vie (Europe de l’ouest, Amérique du nord et Australie) sont au plus haut.

En même temps que ces nouvelles peu encourageantes sort à l’occasion de cette conférence et comme à l’accoutumée, un numéro spécial de la revue scientifique The Lancet consacré à une analyse générale de la situation mondiale par une commission spéciale d’experts constituée par la revue en partenariat avec l’IAS, l’International Aids Society, organisateur des conférences mondiales. La lecture de ce numéro du Lancet ne pourra qu’achever de démoraliser un peu plus les congressistes bien que bon nombre d’entre eux, acteurs de terrain, ne se font pas vraiment d’illusions. Les points forts de cette analyse mettent dès le début dans l’ambiance : « la pandémie de VIH n’est pas sur la voie de la fin et les discours suggérant la fin du sida, dangereusement complaisants, ont occulté la faiblesse des solutions pour combattre le VIH ». Le groupe met en garde sur l’insuffisance des progrès réalisés qui, selon eux, masque le danger d’une recrudescence de l’épidémie trop souvent prise par les nouvelles générations comme un phénomène passé alors qu’elles n’y sont pas préparées. Outre le coût d’un tel rebond, il faut mesurer sa capacité potentielle à décourager les initiatives existantes. La question n’est plus tant celle du sida mais de la santé mondiale dans toutes ses dimensions, et surtout celles qui ont fait défaut à la lutte contre la pandémie, le manque de moyens et d’infrastructures, de professionnels mais aussi de prise en compte des questions politiques liées à la santé. Elle ne peut exister que dans un système de solidarité international bien mis à mal dans les temps actuels.

Dans l’est et le sud de l’Afrique, la différence d’âge entre les pics de l’épidémie des hommes et des femmes et notoire. Les jeunes adolescentes et les jeunes femmes sont majoritairement contaminées entre 15 et 24 ans alors que le pic chez les hommes est à 25-29 ans. Les déterminants de ces infections des adolescentes et jeunes femmes sont de différents ordres, individuels lorsqu’il s’agit d’usage de drogue ou de consommation d’alcool, elles sont aussi structurelles avec le niveau de violence et la difficulté de négociation du préservatif mais se situent aussi à un niveau intermédiaire, dans la disparité d’âge des relations, la méconnaissance du statut sérologique des partenaires et plus généralement le multi partenariat. De plus, dans cette population, un quart des adolescentes et jeunes femmes sont concernées par les relations sexuelles tarifées. La connaissance et l’étude de ces particularités de comportement et d’usages doivent absolument être connus et pris en compte dans les programmes d’interventions.

La situation la plus explosive est sans doute celle des usagers de drogue en Europe de l’Est et Asie centrale où la progression des nouvelles contaminations atteint 30% par an. Mais l’analyse un peu plus détaillée montre que c’est l’Ukraine et surtout la Fédération de Russie qui sont concernées. Dans cette dernière, les nouveaux cas recensés sont passés de 60 000 à 100 000 entre 2015 et 2016. A la question de savoir si cette épidémie est concentrée ou généralisée, les données plus détaillées montrent clairement la dominante des usagers de drogues injectables même si elle est progressivement rejointe par les contaminations des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes ou celles des travailleuses du sexe. Ce décalage progressif s’observe clairement dans la dynamique de l’épidémie (comparaison entre la prévalence et l’incidence, autrement dit, entre l’état de l’épidémie et les nouveaux cas). Il est clairement établi que le dérapage observé est la conséquence de l’insuffisance de mise sous traitement des personnes séropositives qui se traduit par la dissémination du virus des usagers de drogue, la population initiale majoritaire, à leurs partenaires.

Les gays et autres hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes et le VIH sont un sujet majeur de préoccupation en Afrique sub-saharienne. Si on ne relève aucun argument étayant une disparité dans la répartition de l’orientation sexuelle entre les régions du monde, en revanche, il existe clairement des arguments permettant d’expliquer les différences régionales de résultat de l’épidémie. Ils se situent au niveau des modes d’expression sexuelles et de genre, de l’acceptation sociale de ceux-ci et surtout de la répression ou des conditions légales de leur exercice. Cela se traduit par une vulnérabilité et une dégradation des conditions de prise en charge des HSH. On observe ainsi en Afrique sub-saharienne une cascade de prise en charge particulièrement dégradée avec 25,6% de séropositifs dépistés dont 40% sous traitement dont 30,8% avec une charge virale contrôlée chez les HSH. Au Sénégal, les écarts de fraction de la population VIH attribuables aux groupes HSH et les autres groupes de l’épidémie se sont considérablement creusés en 20 ans, le premier passant de 45% en 1995 à 65% en 2015 tandis que les autres fractions sont restées stables (relations hétérosexuelles des HSH) ou ont régressé (sexe tarifé, relations hétéros). Par comparaison, la part attribuée aux relations de même sexe au Kenya est de 15,9%.

Les communautés indigènes isolées dans le monde font partie de ces populations particulièrement vulnérables. Parmi les cas extrêmes, on a observé au Canada une progression fulgurante de 800% dans la population des Indiens Saskatchewan tandis qu’en Australie, les Arborigènes sont présents à 33% dans les nouvelles contaminations. C’est aussi le cas des peuples indigènes d’Amérique du Sud, à des niveaux plus ou moins prononcés parmi lesquels on note au Honduras, un écart d’un facteur 9 entre la population générale du pays et le peuple Garufuna, de même au Venezuela, un facteur 16 avec le peuple Warao, au Pérou, l’écart atteint un facteur variant de 1,7 à 18,7 selon les régions pour les indiens Chayahuita, pour ne citer que ceux-là. Pour préciser le cas du Venezuela, depuis 2011 l’incidence du paludisme a été multipliée par 5 et les décès liés au sida ont progressé de 75%. La population Warao a une prévalence au VIH estimée à 9,6% dont les causes sont sans aucun doute le manque de connaissances sur le VIH et plus généralement un moindre accès à l’éducation. Plus généralement, si l’on n’observe pas de différences de vulnérabilité médicales entre ces populations et la situation générale dans les pays concernés, on observe des écarts structurels très nets concernant leur exclusion des services de prévention et d’information et des recommandation sur le VIH, l’absence de prise en compte des différences culturelles, le racisme et, à l’intérieur de ces communautés, une stigmatisation des personnes usagères de drogues, en situation de prostitution ou vivant avec le VIH.

Enfin, les femmes travailleuses du sexe représentent une population à haut risque dans certaines régions mais particulièrement au sud de l’Afrique. L’analyse épidémiologique sur de longues périodes de temps montrent combien la question de l’épidémie pour les travailleuses du sexe modifie singulièrement l’évolution de la part des contaminations que l’on peut attribuer aux travailleuses elles-mêmes mais bien plus encore, à leurs clients. Ils constituent en fait une part conséquente des nouveaux cas dans les épidémies de leurs régions (jusqu’à 20% de l’épidémie au Malawi). Mais sur ce long terme, deux éléments sont venus moduler de manière importante l’évolution épidémiologique : l’usage des préservatifs et la dispensation des traitements antirétroviraux. Ces observations ne sont visibles qu’à partir du moment où l’on se livre à des analyses précises sur le long terme. L’assimilation à l’épidémiologie générale ne permet pas de tirer les enseignements nécessaires pour agir.

Que conclure de l’ensemble de ces situations spécifiques ? Essentiellement que l’infection par le VIH n’est pas une épidémie globale à considérer comme un ensemble homogène. La « population générale » est un concept qui n’a pas de sens ici. Il faut comprendre qui et pourquoi chaque personne est à risque de manière à cibler et adapter les programmes aux personnes. C’est le seul moyen de ne laisser personne sur le bord du chemin.

Parmi ces initiatives figure en bonne place les programmes de dépistage au Kenya construits sur une analyse des populations clé ainsi que sur l’analyse épidémiologique détaillée sur le plan géographique. Au Kenya, un million et demie de personnes vivent avec le VIH, soit 4,9% de la population. En 2017, sur les 52 800 nouvelles infections, les enfants nés séropositifs sont 8000, les adolescents 8200, les jeunes adultes 17 200. Dans sa présentation, la Dr Irene Mukui explique que les populations clé, travailleuses du sexe, HSH et injecteurs de drogues, représentent un tiers de ces nouvelles infections. Sur ce million et demie de séropositifs estimé, 1 164 251 sont connus, les autres restent à dépister. Pour ce faire, le programme de dépistage est monté en puissance de près de 6,8 millions de tests réalisés en 2012 à plus de 15 millions de tests en 2017. Une des stratégies largement développées a été l’autotest soutenu par une forte mobilisation médiatique et communautaire. Il a permis d’augmenter sensiblement le dépistage de populations difficiles à atteindre par les circuits classiques, mais aussi de multiplier le dépistage des personnes les plus exposées comme les populations clé. Les autotests sont largement disponibles dans les dispensaires, auprès des organisations communautaires mais aussi dans les pharmacies et dans des distributeurs automatiques. Cette méthode nouvelle a jusque là montré une très bonne acceptation par la population et a permis le développement de stratégies innovantes d’accompagnement par les structures communautaires. L’autre innovation associée a été le développement de la notification aux partenaires des personnes dépistées positives, par la distribution de ces autotests pour leurs partenaires. Cette nouvelle initiative est encore en développement mais montre des signes encourageants.

Sheena Mc Cormac, l’investigatrice de l’essai PROUD de PrEP au Royaume Uni, nous parle ensuite de la démédicalisation de la PrEP et du dépistage chez les HSH. Sur l’exemple de la clinique « 56 Dean Street » mais aussi du formidable développement de la PrEP au Royaume Uni, elle nous explique que dans une population largement auto instruite, la PrEP est une réussite avant tout parce que ce sont les communautés qui s’en sont emparées. En effet, face à l’absence de prise en charge dans un premier temps de la PrEP au Royaume Uni, une initiative communautaire a permis aux gays du pays de se fournir en médicament générique et a obtenu le suivi de la clinique de Dean Street. Il est nécessaire de rappeler ici que le « 56 Dean Street » est un centre de santé du système public britannique situé dans le quartier gay de Soho à Londres, qui s’est adapté aux besoins de la population qui le fréquente. Outre cette offre de suivi de la PrEP auto-organisé par la communauté, la clinique a aussi développé un service de dépistage des IST d’une remarquable efficacité. Ouvert sans rendez-vous, le service baptisé « Dean Street Express » fonctionne presque automatiquement puisque les « clients » réalisent leurs tests par auto-prélèvement sur place. Les résultats leur sont envoyés sans délai par SMS dès que l’analyse qui est entièrement robotisée et terminée. En cas de besoin, c’est un rendez-vous de consultation pour soins qui est proposé aux bénéficiaires. Et les propositions vont plus loin puisqu’une fondation a pris en main l’installation de distributeurs automatiques d’autotests dans des établissements gays du pays.

La troisième expérience remarquable de cette session est celle décrite par Rena Janamnuaysook, femme trans thaïlandaise à l’origine d’un centre communautaire pour les trans, le Tangerine Community Trans center. Né du constat que les tans ne reçoivent jamais l’attention nécessaire dans le système de soins classique, la communauté s’est organisée pour créer le premier centre de consultation pour trans en septembre 2015 avec le concours de la croix rouge. Ce lieu propose l’accueil et l’accompagnement nécessaire adapté aux demandes individuelles pour ce qui concerne la santé sexuelle et les traitements hormonaux de même que tous les services qui peuvent concourir au bien-être des personnes trans : santé mentale, accompagnement à la chirurgie transformatrice, accueil sur les questions de droits, soins de la peau. Plus récemment, un service en ligne a été ajouté à l’offre du centre. Sur un nombre estimé de 3494 femmes trans de la région de Bangkok, le centre en a reçu 1591 à ce jour, hommes et femmes trans (1374 femmes et 217 hommes trans). Sur l’ensemble des tests VIH réalisés dans le centre, 12% ont été positifs. Les personnes dépistées positives se sont vu proposer un traitement pris par 92%. Les personnes dépistées séronégatives ont bénéficié dans 9% des cas de la PrEP. Parmi les défis qui restent à relever par cette initiative, le faible niveau d’acceptation de la PrEP qui s’explique par le manque d’information, la difficulté à toucher certains groupes comme les jeunes femmes trans, les femmes trans travailleuses du sexe et les jeunes hommes trans qui ont des relations sexuelles avec des hommes, la difficulté d’organiser un support psychosocial et de santé mentale adéquat, le retard au dépistage constaté par un faible compte de CD4, l’absence de prise en charge des thérapies hormonales qui contraint le centre à prioriser le soutien vers les plus démunies. Pour autant, le centre Tangerine est un vrai succès très apprécié par la communauté pour la qualité de son accueil et de ses services.

La conférence mondiale, c’est avant tout un immense rassemblement de personnes venues du monde entier où l’on a aussi l’occasion de croiser des stars. Outre les discours attendus des présidents de la conférence et autres ministres locaux, la plénière d’ouverture aura aussi permis un enchaînement assez improbable conduit par un animateur facétieux, lui-même arabe ouvertement gay ce qui lui a valu d’être en exil en Europe pour éviter la criminalisation dans son pays d’origine. Après avoir reçu la princesse Mabel van Oranje des Pays bas pour un discours très diplomatique, il nous a proposé un enchainement de stars en recevant le vainqueur de l’Eurovision 2015, Conchita Wurtz qui nous a présenté les petits enfants d’Elisabeth Taylor venus rappeler la mémoire de leur grand-mère créatrice de l’Amfar, la plus importante fondation pour la recherche sur le sida.

La plénière de lundi a aussi apporté son lot de célébrités puisqu’elle a permis à un prince de la couronne britannique, le Prince Harry, Duc de Sussex de nous présenter « son ami » Sir Elton John venu nous parler de sa fondation.
Enfin, une session quelque peu politique, assez chahutée par des activistes, a rassemblé outre un membre de la commission européenne et plusieurs parlementaires de différents pays européens, la Ministre de la santé et des solidarités de la France et plusieurs représentants des ministères de la santé des pays européens.

Mais les sessions les plus intéressantes seront à n’en pas douter celles qui s’improvisent partout dans les couloirs de cette conférence sous forme de rencontres et d’échanges entre les personnes qui font la réalité de la lutte contre le sida au quotidien partout au monde.

À suivre…