CROI 2018 : 2e jour

Cette édition de la conférence américaine nous réserve bien des surprises. Un peu l’impression que les organisateurs ont tenté de sortir des tiroirs tout ce qui y était coincé depuis longtemps. Mais peut-être aussi qu’il y a des sujets émergents qui viennent remplacer ceux que l’on maîtrise.

Dans la course lancée par l’ONUSIDA, l’objectif dit des « 90 90 90 », les chercheurs découvrent de nombreuses pistes peut-être négligées jusque-là mais qui, dans la perspective d’arriver à zéro nouvelle contamination, nécessitent d’être interrogées. C’est en quelque sorte la thématique de la matinée de ce deuxième jour de conférence avec d’une part une plénière qui propose deux aspects peu explorés jusqu’à présent. L’un d’eux est aussi un sujet d’étude émergent, celui du microbiote avec ce matin un focus sur le microbiote vaginal. L’autre sujet de plénière est celui de la santé mentale. Puis, nous suivrons les études menées en divers endroits de la planète au niveau local pour améliorer la cascade de prise en charge dans la perspective de l’objectif 90 90 90. Resituons donc un peu cela pour celles et ceux qui ne l’ont pas en tête.

L’ONUSIDA a proposé il y a cinq ans de fixer à l’ensemble de la planète un objectif précis pour mettre fin à l’épidémie de sida dans le monde. Cet objectif se décline en deux étapes. La première est celle de 2020. L’objectif est d’arriver à 90% de personnes séropositives connaissant leur statut et donc dépistées, 90% de ces personnes dépistées devant être prises en charge médicalement et 90% de ces personnes prises en charge devront avoir grâce au traitement antirétroviral une mesure de la charge virale au-dessous du seuil de détection. La deuxième étape, celle de 2030, est celle du 95-95-95. Cet objectif se mesure en fait par ce qu’on a appelé la cascade de prise en charge qui montre par un diagramme l’état de la situation dans des conditions données et permet de mesurer quels efforts restent à faire. Ainsi, la cascade française est d’ores et déjà au-dessus des valeurs attendues pour ce qui est des deuxième et troisième 90 mais pèche encore sur le premier puisque pour l’instant nous en sommes à 85% de personnes séropositives connaissant leur statut. Il y a donc des efforts à faire sur le dépistage. Mais l’intérêt de cet objectif est aussi d’examiner les points faibles dans les systèmes de prise en charge et de s’interroger parfois sur certaines insuffisances qui plombent le résultat final. Cela dit, voyons ce que nous ont réservé les sessions de ce 6 mars à Boston.

• Première présentation.

Nichole Klatt de l’université de Washington à Seattle nous propose de s’intéresser au microbiome vaginal et de ses conséquences sur l’infection à VIH. Le microbiome qui fait l’objet d’intenses recherches ces dernières années, est l’ensemble des micro-organismes qui colonisent le corps. Ces micro-organismes se comptent par centaines de milliards et colonisent la peau mais aussi les muqueuses. Ils sont souvent bénéfiques, aidant le corps dans certaines fonctions comme l’intestin par exemple. On parle de dysbiose lorsque la composition de ce microbiome révèle un déséquilibre par rapport à des conditions normales et ce désordre peut être lié à des maladies ou des atteintes des fonctions du corps. L’objectif d’aujourd’hui étant de s’intéresser au microbiome vaginal de la femme, les affections liées à une dysbiose sont l’essentiel des inflammations ou des infections sexuellement transmissibles. L’analyse chez un grand nombre de femmes de la composition de ce microbiome révèle en fait quatre classes, les deux premières étant largement dominées par des bactéries très communes, des lactobacilles. Les deux autres classes montrent une plus grande diversité de micro-organismes l’une dominée par gardnerella vaginalis et la quatrième ne présente pas de dominante mais plutôt une grande diversité. Par ailleurs, cette diversité est aussi variable d’une part avec l’ethnicité mais surtout avec la géographie. Mais les résultats que nous proposent notre conférencière sont ceux d’une étude ayant analysé le microbiome de femmes et leur risque d’acquisition du VIH. Le constat que fait la chercheuse, c’est que les femmes infectées par le VIH ont toutes des microbiomes vaginaux des classes 2, 3 et 4 tandis que les femmes de la classe 1 ne sont pas infectées. L’analyse de la dysbiose de ces femmes révèle qu’elle est associée à une inflammation et qu’elle est susceptible de réduire l’intégrité de la barrière que constitue la paroi de la muqueuse.

L’autre sujet auquel notre chercheuse s’est intéressée, c’est d’étudier l’efficacité de la PrEP chez les femmes et la relation qui peut exister avec le microbiome vaginal. Or, les résultats de deux études montrent des aspects intéressants. Dans CAPRISA, le microbiome des femmes où domine le lactobacille ont présenté une efficacité de 64% du traitement prophylactique alors qu’il est proche de 30% en moyenne dans l’essai. En étudiant cette question de plus près, la chercheuse a démontré qu’en présence de dysbioses, les molécules de la PrEP sont dégradées plus rapidement. Ce résultat s’est révélé positif pour deux produits utilisés dans les études de PrEP chez les femmes, le ténofovir DF et la Dapivirine. En revanche, le ténofovir alafenamide n’est pas dégradé. Cela montre à quel point il est important de mener des études plus précises sur l’usage de PrEP chez les femmes afin d’améliorer l’efficacité de cette méthode prophylactique.

En conclusion, les dysbioses vaginales constituent un facteur essentiel d’aggravation du risque de contamination en augmentant l’inflammation et le risque le dégradation de l’intégrité de la muqueuse. Elles sont aussi la cause d’une moindre efficacité de certaines molécules utilisées en PrEP.

• Deuxième présentation.

Robert H. Remien aborde ce matin une thématique qui n’a sans doute jamais été traitée dans cette conférence : santé mentale et VIH. Pourquoi aborder ce thème ? Il existe de nombreux obstacles à la continuité des soins apportés aux personnes séropositives qui sont le fait de soucis relevant de la santé mentale. Cet aspect ne peut être négligé si l’on veut aboutir à l’objectif 90 90 90 de l’ONUSIDA. Les défis sont nombreux. La santé mentale représente un poids important dans la santé en général. Elle a un impact connu sur la prévention. Elle reste difficile à prendre en compte dans le parcours de soins. Pour autant, des preuves incontestables existent de son impact sur la santé des personnes séropositives et leur parcours de soins est une opportunité pour s’en préoccuper. Encore faut-il l’organiser.

Le poids de la santé mentale varie avec l’âge mais il est remarquable de constater qu’elle est prépondérante aux mêmes tranches d’âge que celles où le risque du VIH est maximal. Ainsi, chez les adolescents et les jeunes adultes, on sait que 60% ont sous une forme ou une autre un désordre mental. Par ailleurs, les personnes concernées par un désordre mental, neurologique ou un abus de substances voient leur espérance de vie réduite de 15 à 20 ans. 
La maladie mentale constitue un facteur de risque d’acquisition du VIH. Elle constitue une multiplication du risque de 4 à dix. De plus, les troubles de l’humeur et l’usage de substances ou d’alcool aggravent encore ce risque. Un certain nombre de facteurs de risques identifiés se cumulent pour réduire les chances de rester séronégatifVE. Ce sont les symptômes dépressifs, l’alcoolisation excessive, l’usage de stimulants, les poly usages de drogues et les traumatismes sexuels de l’enfance. Par ailleurs, la dépression a été montrée dans l’étude iPrEx comme un facteur aggravant le risque d’infection et réduisant l’observance de la PrEP.
La forte charge de la santé mentale dans le VIH est très multifactorielle. Elle est dépendante à la fois de facteurs démographiques, biologiques, environnementaux et psycho-sociaux mais résulte aussi de l’intersection de stigma causés par la maladie mentale, le VIH, l’appartenance à une minorité de genre ou sexuelle, l’usage de substance ou le travail du sexe.

La cascade de prise en charge est biaisée par de multiples facteurs mentaux qui agissent sur les comportements. L’augmentation des comportements à risque, le retard au dépistage et à l’entrée dans le soin, la difficulté à rester dans le soin, le retard à l’initiation d’un traitement et enfin, l’observance du traitement sont autant d’obstacles comportementaux à la réussite du parcours de soins. La dépression a été montrée comme un facteur dégradant l’observance des traitements, que l’on parle de traitement antirétroviral ou de PrEP. Un certain nombre de facteurs de vulnérabilité parmi lesquels l’instabilité du logement, l’insécurité alimentaire, les violences domestiques, les traumatismes, la stigmatisation et la discrimination accompagnent souvent la découverte de troubles psychiatriques tels la dépression, les troubles anxieux, l’abus d’alcool et d’autres substances, les troubles dus au stress y compris le stress post traumatique.

Les traitements pharmaceutiques existent, les méthodes de dépistage aussi. Pourtant si l’on traçait la cascade de prise en charge de la dépression, on y verrait que seulement 47% des dépressions sont diagnostiquées, que 24% ont un traitement, que 9% seulement ont un traitement qui est adéquat et finalement il n’y a que 6% qui aboutissent à une rémission. Deux jeunes sur 3 en dépression ne sont pas identifiéEs et ne reçoivent aucune aide. Et pour cause, les budgets consacrés à la santé mentale sont partout largement insuffisants, de même que les spécialistes du secteur sont largement manquants. En Afrique du Sud, on trouve un psychiatre pour 1,5 million de personnes. Au Zimbabwe, il y a 12 psychiatres et 16 psychologues pour 13 millions d’habitants.
Si l’on examine la situation précise des personnes vivant avec le VIH, on trouve dans une revue systématique de la littérature 181 études en tout et pour tout sur l’ensemble des pays à faible, moyen ou revenu élevé. Et pourtant, le suivi médical régulier des personnes devrait permettre d’organiser le dépistage et la prise en charge des troubles mentaux.

En conclusion, les problèmes de santé mentale sont fréquents chez les personnes à risque ou celles qui vivent avec le VIH. Ces problèmes contribuent au risque d’acquisition du VIH ou aux difficultés du suivi médical des séropositifVEs. Pourtant les outils de dépistage existent de même que les traitements. Il est nécessaire de prioriser les ressources pour mieux prendre en charge ces troubles. Dans le contexte du VIH, des avancées ont pu être réalisées intégrant la santé mentale à la prise en charge primaire. Cette intégration doit être étendue en routine car elle est essentielle à l’objectif « 90 90 90 ». Il est urgent de développer un plaidoyer fort pour défendre en tant que droits humains l’accès aux meilleurs standards de santé mentale. Le champ du VIH peut prendre la tête de ce mouvement.

• Le Lesotho est un petit pays enclavé dans l’Afrique du sud qui compte 2 millions d’habitants mais près de 25% de prévalence du VIH. 63% des femmes et 38% des hommes ont été testés dans les 12 derniers mois. La couverture de traitement atteint 53%. En 2016 le pays a commencé à implémenter le traitement dès le diagnostic. Ceci s’est accompagné d’un programme de surveillance de l’épidémie, appelé LePHIA, ayant pour objectif de mesurer la prévalence dans la population mais aussi d’évaluer la cascade de prise en charge dans le pays. Les conclusions de ce programme sont que le Lesotho a fait de considérables progrès vers l’objectif de l’ONUSIDA puisque sa cascade se prise en charge est aujourd’hui à 77-90-88. La connaissance de son statut VIH est plutôt associé à l’âge des personnes tandis que le fait d’être éloigné de chez soi – les personnes en migration – est plutôt associé à une moindre connaissance de son statut. Le principal effort à produire en matière de dépistage doit être dirigé vers les jeunes hommes et femmes qui sont insuffisamment ciblés par le dépistage.

• En 2015, après la phase pilote, le consortium « Getting to zero » de San Francisco a généralisé le programme appelé RAPID de mise sous traitement antirétroviral pour les personnes nouvellement diagnostiquées en « 5 jours ouvrables ». Le protocole RAPID a été implémenté dans toutes les cliniques VIH susceptibles de prendre en charge les personnes. Un système de mise en réseau permet la remontée d’informations et donc la surveillance mais aussi la fourniture de la documentation sur les procédures. Une évaluation des progrès réalisés a été conduite pour mesurer l’évolution de 2013 à 2016. Cette procédure a ainsi permis une réduction de 54% du temps entre diagnostic et charge virale à moins de 200 copies entre 2013 et 2016, passant de 134 jours à 61 jours. Le temps médian entre l’arrivée dans le soin et la mise sous traitement a été réduite de 27 jours à 1 jour. Des progrès notables ont été réalisés notamment auprès de personnes particulièrement vulnérables comme les sans abris ou les minorités ethniques. Ce sont près d’un tiers des personnes nouvellement diagnostiquées qui ont bénéficié du programme RAPID en 2016 contre 6% en 2013. Cette expérience montre que pour réduire le temps entre diagnostic et indétectabilité, il est nécessaire d’organiser le réseau de soins par une approche multisectorielle. La collecte systématique des données de surveillance en routine permet une meilleure planification des besoins et une réponse plus adaptée. Il reste à évaluer le maintien dans le soin sur la durée et à comprendre les situations qui échappent.