Ce ne sont pas moins de 4000 personnes venues de 74 pays qui assisteront à la 26e conférence sur les rétrovirus, la CROI, à Seattle cette année. Malgré le poids omniprésent d’une certaine hégémonie américaine, 37% des participants viennent du « reste du monde » et mieux encore, 40% des présentations retenues pour cette conférence sont proposées par des auteurs d’en dehors des Etats Unis. Cette conférence internationale mais néanmoins américaine est quand même très marquée par le poids de son organisateur, l’IAS-USA.
L’ouverture est d’ailleurs particulièrement marquée cette année par une présentation typiquement américaine, celle du Directeur de l’Institut national des maladies infectieuses, le NIAID, Antony Fauci, un illustre poids lourd de la lutte contre le sida aux Etats Unis qui a tenu la barre de son institut sous le règne de 5 présidents américains sans défaillir, et qui rebondit une fois de plus dans son rôle avec l’actuel locataire de la Maison Blanche, pour venir nous présenter le plan national d’éradication du VIH pour les dix ans à venir. Fermez le ban. Nous aurons l’occasion de nous y pencher un peu plus au cours d’une autre chronique de cette conférence.
Pour le reste, le programme de cette 26e CROI ne va pas faire la révolution mais a tout de même de quoi susciter la curiosité sinon l’intérêt en ce qu’il apporte bon nombre d’éléments nouveaux à des sujets parfois peu portés sur le devant de la scène. La pré-session de la conférence destinée aux jeunes investigateurs est à chaque fois l’occasion de découvrir ce dont il sera question au cours d’une présentation par les principaux spécialistes des sujets marquants de la conférence à venir.
Quelques aperçus des sessions à venir :
Dans le domaine de la virologie, les chercheurs ont progressé sur la connaissance des étapes les plus complexes est les moins connues du cycle de réplication virale du VIH. Leurs observations feront l’objet de multiples présentations et d’un symposium relatant les avancées en matière des mécanismes de transcription de l’ADN proviral et de la formation des virus matures pour ce qui se situe du côté de l’activité des cellules infectées. De l’autre côté, celui de l’infection de nouvelles cellules, on observera des détails sur la décapsidation et l’entrée du matériel génétique viral dans le noyau cellulaire et son intégration à l’ADN de l’hôte. Ces questions, qui semblent de la pure science fondamentale, ardue et très éloignée de la vie des malades, sont pourtant des connaissances essentielles pour l’avenir thérapeutique, que ce soit tout simplement parce qu’ils sont mis à profit pour inventer les antirétroviraux de demain, inhibiteurs de maturation ou d’intégration, ou pour étudier les futures pistes de thérapies de guérison cherchant à comprendre comment réveiller les cellules latentes des réservoirs.
En immunologie, c’est toujours incontestablement la question des anticorps neutralisants qui occupe l’essentiel du terrain. On est très loin d’avoir compris comment le système immunitaire de certaines personnes réussit à produire des anticorps réellement efficaces contre le VIH, capables de contrecarrer l’infection virale, en particulier son entrée dans les cellules cibles de l’hôte. Ce sont des pistes actuellement très étudiées parce qu’elles alimentent tous les bras de la thérapeutique autant que de la prévention. Dans ce dernier domaine, il est évidemment question de comprendre quelles sont les précurseurs utilisables pour des vaccins qui stimuleront les mécanismes immunitaires pour produire de tels anticorps, mais aussi de les utiliser en tant que médicaments, pour leur capacité à prévenir une infection, comme on le fait aujourd’hui avec la PrEP. Du côté thérapeutique, on essaie de comprendre leurs capacités à obtenir des périodes de contrôle de l’infection sans recours aux antirétroviraux ainsi que les possibilités pour aider aux mécanismes permettant une guérison.
Mais cette CROI 2019 est largement dominée par les sessions sur la prévention sous diverses formes. Il sera bien évidemment question de PrEP, de nouvelles pistes médicamenteuses autant que d’implémentation, d’études observationnelles sur les comportements autant que de nouvelles approches, de freins et de problématiques comportementales. Mais il sera aussi question d’infections sexuellement transmissibles, en particulier l’une d’elles dont on parle si peu dans la recherche, la syphilis, dont les épidémies progressent partout notamment chez les femmes aux Etats Unis. Il sera question de dépistage, non seulement du VIH mais aussi des IST. Il est même prévu une présentation française du dispositif « Memo_dépistage » expérimenté par Santé Publique France. Et on parlera aussi usage de substances lors d’un symposium au titre évocateur : « Ajouter de l’huile sur le feu, usage de substances et VIH ». On n’en oubliera pas pour autant les techniques alternatives pour les femmes comme les anneaux vaginaux à diffusion de PrEP locale et les avancées en matière de prévention de la transmission mère-enfant. Et il sera forcément aussi question de vaccins.
La recherche clinique se focalise cette année sur une autre infection que le VIH au moins aussi dévastatrice, la tuberculose. Le sujet est d’importance quand on sait que près d’un quart de la population mondiale est porteuse de l’agent pathogène mais que malgré de nombreuses années de recherche, on peine toujours à dépister et à prévoir quelles personnes sont à risque de développer une maladie grave. Le pipe-line de la mise au point de nouveaux traitements ne tarit pas même si les produits qui aboutissent à la mise sur le marché sont peu nombreux. Mais dans ce domaine plus encore que dans le VIH, la question cruciale est la mise au point de thérapeutiques susceptibles de vaincre le nombre croissant des cas de tuberculoses multirésistantes. Et puis dans certaines régions du monde particulièrement touchées, il est clair que la tuberculose est le premier vecteur de l’infection à VIH.
Enfin, dernière thématique d’importance dans cette 26e CROI, le sujet « CURE ». On n’arrête pas de reposer les définitions pour bien délimiter les terrains, même si l’insistance est souvent la marque de l’incertitude : il y a d’une part l’objectif de la guérison, autrement dit la recherche qui vise à débarrasser les personnes séropositives de tout virus, et d’autre part la rémission, ou les thérapeutiques qui vont vers un contrôle de la maladie qui se passe à terme de traitement. Il est bien clair que ces deux objectifs sont quelque peu antinomiques même s’ils visent tous les deux à permettre aux personnes malades de vivre sans traitement. Dans ce chapitre, il a bien entendu été question de Thimothy Ray Brown, connu dans la littérature sous le nom du « patient de Berlin », ce garçon séropositif qui a été soigné pour une leucémie par une greffe de moelle osseuse issue d’un donneur qui présente la particularité d’avoir une mutation génétique qui lui confère une immunité au VIH. Le souci c’est qu’à ce jour Thimothy est le seul malade guéri depuis 12 ans par cette technique, autrement dit, on ne détecte plus chez lui aucune trace de virus, alors que d’autres personnes à qui on a proposé des thérapies analogues, n’ont pas eu le même succès. Mais soyons clairs. Au moment où justement on nous annonce un nouveau cas de guérison sur ce modèle, les chercheurs nous mettent en garde sur la définition de cette guérison : on a cru plus d’une fois à de nouveaux cas de guérisons à partir de cette technique et pourtant chez tous les autres, on a fini par retrouver un jour du virus. Personne ne peut donc conclure définitivement à la guérison ainsi obtenue, on ne peut que constater qu’elle est effective au fil du temps jusqu’à ce que… Mais pour Thimothy, en effet, cela dure depuis 12 ans à la date anniversaire du 10 février. Et encore une fois, soyons clairs : un patient guéri tous les dix ans, ce n’est pas à proprement parler une technique prometteuse. D’autres pistes de recherche dans le domaine de la guérison sont étudiées principalement pour tenter de détecter et de résorber le réservoir viral des personnes atteintes. Mais ces techniques sont très complexes (voir la partie virologie ci-dessus) et demanderont encore du temps avant de déboucher sur une pratique routinière.
Sur le plan des organes cibles, le système vasculaire est particulièrement mis à mal. Il a été maintes fois démontré que les personnes séropositives ont des risques de complications cardiovasculaires sérieusement augmentés. Fort heureusement, les cardiologues ont un arsenal thérapeutique éprouvé et varié pour attaquer ces comorbidités. D’autres essais de solutions anti-inflammatoires sont à l’étude. Mais certaines solutions classiques comme l’aspirine ou les statines sont d’un recours intéressant chez les séropositifs. Une fois de plus dans cette conférence, de nombreux résultats d’études thérapeutiques sur le contrôle inflammatoire viennent alimenter l’arsenal déjà disponible pour s’adapter à chaque ces de figure.
Les mécanismes de l’inflammation sont très complexes et il n’existe aucune solution unverselle si ce n’est de revenir à la cible principale, le VIH. Le message le plus important en la matière est de dépister pour traiter le plus tôt possible. Au-delà, le traitement des comorbidités doit s’adapter à chacun. Cependant il reste encore bien du travail de recherche pour mieux comprendre certains mécanismes et apporter des solutions thérapeutiques appropriées à cette question complexe qu’est l’inflammation chronique de l’infection à VIH.
Archives :
La CROI 2019 vient de démarrer à Seattle.
Nous vous rendrons compte de nos découvertes au fil de la semaine. Mais sachez que de toute manière toutes les sessions de la conférence sont revisionnables sur le site internet site de la CROI en intégralité.
C’est juste en anglais et parfois ardu à suivre. Mais nous serons là pour vous proposer les clés de décodage de cette passionnante rencontre scientifique de haut niveau.
