Dépistage du VIH en France en 2016

S’il est un outil indispensable à la prévention des infections sexuellement transmissibles et du VIH, c’est bien le dépistage. Depuis 2003, la déclaration obligatoire du VIH permet de surveiller l’état de l’infection. Les autres IST font aussi l’objet d’une surveillance mais moins systématique. Ces résultats présentés tous les ans au premier décembre permettent de suivre l’évolution. Que nous disent ces chiffres en 2017 ?

Depuis que l’ONUSIDA a proposé pour atteindre l’éradication de l’infection à VIH de fixer comme premier objectif d’atteindre les trois 90 en 2020 – 90% des personnes atteintes diagnostiquées, 90% des personnes diagnostiquées sont sous traitement antirétroviral et 90% des personnes sous traitement ont une charge virale contrôlée – c’est sur ces critères que se penchent les spécialistes régulièrement pour mesurer la progression des efforts réalisés. En France en cette fin de 2017, il n’y a guère qu’un seul de ces critères qui reste préoccupant : le premier, à savoir le nombre de personnes atteintes qui sont diagnostiquées. Cette valeur stagne à 84%, autrement dit, il reste un nombre de personnes ignorantes de leur statut sérologique à l’égard du VIH important, autour de 25 000 personnes, que certains qualifient d’épidémie cachée mais qu’il convient mieux de qualifier de retard au dépistage. En effet, tous les ans de nouvelles personnes sont contaminées et d’autres sont dépistées, faisant de ce contingent qui s’ignore non pas une population circonscrite à des individus inaccessibles mais la marque de ce que le risque n’est pas toujours perçu et le dépistage n’est pas assez fréquent.

Mais pour en arriver à cette analyse, il a fallu en premier lieu avoir recours au recensement des personnes dépistées positives et donc diagnostiquées. Depuis 2003, la déclaration obligatoire anonyme des diagnostics d’infection à VIH permet ce comptage à partir duquel les épidémiologistes nous donnent une image de l’état de l’épidémie en France. En même temps que cette déclaration, est pratiqué sur le prélèvement sanguin au laboratoire de référence de Tours un test dit « d’infection récente » qui détermine si le diagnostic intervient à plus ou à moins de six mois de l’infection. Par ailleurs, le cas des personnes diagnostiquées tardivement qui sont à un stade avancé de l’infection les ayant conduit jusqu’au stade sida font l’objet d’une déclaration spécifique. On dispose donc, pour chaque cas déclaré, d’une information, certes simplifiée, de l’évolution de la maladie au moment du diagnostic, mais suffisante pour situer chaque infection dans le temps. L’évolution d’une personne infectée et non soignée étant en moyenne toujours la même, c’est grâce à cette information et au recensement systématique dans le temps que l’on peut reconstituer l’histoire des contaminations et estimer l’état de l’épidémie à un moment donné.
Les 25 000 personnes qui ignorent leur statut sont donc une extrapolation directement issue des données de la déclaration obligatoire de l’infection à VIH et des cas de sida tels qu’on la pratique en France depuis 2003. D’où l’importance, en premier lieu, de s’intéresser à la donnée source, le dépistage en France.

La surveillance de l’activité de dépistage du VIH en laboratoire, coordonnée par Santé publique France, a pour objectifs de suivre l’évolution nationale, régionale et si possible départementale du nombre de sérologies VIH réalisées en France et d’estimer l’exhaustivité de la notification obligatoire du VIH. Elle inclut les sérologies anonymes ou non anonymes réalisées par les laboratoires, quel que soit le lieu de prélèvement : ville, hôpital, CeGIDD (Centres gratuits d’information, de dépistage et de diagnostic des infections par le VIH, les hépatites virales et les infections sexuellement transmissibles)… Elle inclut également les TROD réalisés dans les laboratoires, mais exclut les sérologies effectuées à l’occasion d’un don de sang (près de 3 millions par an).

Le dispositif inclut le recueil de toutes les sérologies réalisées en France par les biologistes ainsi que les résultats positifs. La méthode de recueil permet l’élimination des résultats multiples pour une même personne
Les données recueillies n’étant pas exhaustives, les données manquantes sont estimées à partir des résultats précédents.

Les données sur les TROD sont issues des rapports annuels d’activité transmis par ces associations aux caisses primaires d’assurance maladie (CPAM), aux ARS et à la Direction générale de la santé (DGS). Elles portent sur le profil des personnes dépistées et leur orientation en cas de découverte de séropositivité. Ces données agrégées font l’objet d’une analyse annuelle par la DGS pour mesurer l’intérêt du dispositif en termes de santé publique. Ces résultats ne tiennent pas compte des TROD réalisés par d’autres acteurs, hors du cadre de l’appel à projets.

Enfin, un bilan des autotests VIH vendus en 2016 est présenté pour compléter ce descriptif du dépistage du VIH en France. Les données recueillies sont les ventes d’autotests, comptabilisées en sortie de caisse et incluant les ventes en ligne. Ces données sont achetées par Santé publique France à la société IMS Health qui s’appuie, pour réaliser ses estimations, sur un panel recouvrant un peu plus de la moitié des pharmacies.

En 2016, les 4 200 laboratoires ont réalisé 5,43 millions [intervalle de confiance à 95%, IC95% : 5,34 ?5,52] de sérologies VIH, un nombre en augmentation depuis 2014 (+3%, p=0,001), après un palier entre 2011 et 2014 (figure 1a).

Avec 1,36 million [IC95% : 1,30-1,42] de sérologies réalisées en 2016, l’Île-de-France (IdF) représente un quart de l’activité nationale de dépistage. L’augmentation du nombre de sérologies est plus rapide pour les départements d’outre-mer (DOM) qu’en métropole hors IdF (+3%, p=0,003). On n’observe pas d’augmentation significative en IdF depuis 2014. À l’échelle régionale, l’activité de dépistage est stable ou augmente, sans aucune diminution significative sur la période.

Les régions avec les taux de sérologies réalisées les plus élevés sont les départements français d’Amérique (DFA) puis l’IdF, La Réunion, la région Provence-Alpes-Côte d’Azur (Paca) et Mayotte. Les trois quarts (76% en 2016) des sérologies VIH sont réalisés en laboratoires de ville, proportion stable depuis plusieurs années. En 2016, 6% des sérologies (soit environ 300 000) ont été réalisées dans un cadre anonyme.

Parallèlement à l’activité de dépistage en laboratoires, 56 339 TROD ont été réalisés en 2016 par 52 associations ou structures de prévention, situées en majorité (53%) en IdF. Ce nombre, légèrement plus faible que les deux années précédentes (autour de 62 000), est équivalent à celui observé en 2013. Parmi les personnes dépistées par TROD en 2016, 72,4% étaient des hommes, 26,7% des femmes et 0,9% des personnes transexuelles. Les HSH (32%) et les migrants (31%) représentaient la majorité des personnes dépistées par TROD. Parmi les personnes dépistées par TROD en 2016, 28% n’avaient jamais été dépistées auparavant pour le VIH (depuis 2012, cette proportion variait entre 27% et 31%) 4,5.

Au cours de l’année 2016, 74 651 autotests VIH ont été vendus en pharmacie, dont près de 28 000 (37%) en IdF. Le nombre moyen de ventes par mois était de 6 200 en 2016, avec deux pics en avril et en décembre. Il est inférieur à ce qui a été observé lors des quatre premiers mois de vente, de septembre à décembre 2015 (8 200 ventes mensuelles en moyenne). Au 31 décembre 2016, près de la moitié des pharmacies (47,9% en métropole) disposaient d’autotests à la vente.

Le nombre de sérologies VIH confirmées positives en laboratoire en 2016 est estimé à 10 667 [IC95% : 9 926-11 407], dont près de la moitié (46%) en IdF (tableau). Le nombre de sérologies positives est globalement stable sur les dernières années (la diminution apparente depuis 2013 n’étant pas significative) (figure 1b), que ce soit en IdF, dans les DOM ou en métropole hors IdF.

En 2016, environ 1 100 sérologies anonymes ont été confirmées positives, soient 10% des sérologies positives.

Les laboratoires de ville étaient à l’origine de 35% des sérologies VIH confirmées positives en 2016. Le nombre de sérologies positives a diminué depuis 2014 en ville (-10%, p=0,013), alors qu’il est resté stable à l’hôpital.
En ce qui concerne le dépistage communautaire, 497 TROD étaient positifs en 2016, dont 93 (19%) chez des personnes qui connaissaient déjà leur séropositivité. Parmi ceux qui ne se savaient pas positifs auparavant, 77% ont été contrôlés par un test classique et 6 (2%) se sont avérés être des faux positifs. L’IdF comptabilisait 63% des 491 personnes ayant un TROD positif, après exclusion des faux positifs connus.

La proportion de sérologies confirmées positives pour 1 000 réalisées était estimée à 2,0 en 2016. Elle était plus élevée pour les sérologies réalisées dans un cadre anonyme (3,6 pour 1 000) que pour celles réalisées dans un cadre nominatif confidentiel (1,9 pour 1 000).

La proportion de TROD communautaires positifs était nettement plus élevée (8,7 pour 1 000 TROD en 2016). La proportion de TROD positifs était de 16,9 pour 1 000 pour les HSH (14,6 en 2015), de 9 pour 1 000 pour les personnes prostituées (13,4 en 2015), 7,6 pour 1 000 pour les migrants (7,4 en 2015), 6,3 pour 1 000 pour les usagers de drogues (7,2 en 2015), 5,4 pour 1 000 pour les publics précaires (2,5 en 2015) et 1,5 pour 1 000 pour les autres populations (1,1 en 2015). Près des deux tiers des personnes ayant eu un TROD positif (63%) ont été orientées vers le soin dans les trois mois, le devenir des autres n’étant pas connu des associations.

L’activité de dépistage du VIH en France en laboratoire, avec 5,43 millions de sérologies réalisées en 2016, a augmenté de 3% depuis 2014, après avoir marqué un palier entre 2011 et 2014. Le dispositif des TROD en milieu associatif a progressivement pris de l’ampleur depuis 2012, mais semble avoir atteint sa limite d’évolution, avec une baisse de 9% du nombre de dépistages effectués en 2016 par rapport à 2015. Le nombre d’autotests VIH vendus en 2016 (74 600) dépasse celui des TROD communautaires (56 300). Cependant, les nombres d’autotests vendus et de TROD communautaires réalisés restent très faibles par rapport au nombre de sérologies classiques.