Comprendre et mesurer les facteurs influant sur l’acquisition, ou non, d’un virus lors d’un acte sexuel est un enjeu majeur pour la prévention, pour modéliser la dynamique d’une épidémie.
L’article de Hughes et al., publié en janvier 2012, fournit de nouvelles estimations de la transmission du VIH par acte sexuel au sein de couples hétérosexuels sérodifférents vivant en Afrique sub-saharienne.
Estimer la probabilité de transmission par acte représente la « Quête du Graal » pour l’épidémiologiste moderne. Jusqu’à présent basées sur des échantillons restreints, ces estimations présentaient une hétérogénéité souvent difficile à appréhender.
Cette étude présente une méthodologie très rigoureuse de recueil et d’analyse des données, sur une cohorte d’un très grand nombre, près de 3300 couples suivis sur de 2 ans. Jamais une étude n’avait calculé avec une telle puissance statistique des probabilités de transmission par acte. Et ce, en fonction de différents facteurs, dont la charge virale et la présence d’IST.
L’infectiosité globale, de 1-2 cas pour 1000 par actes sexuels, peut sembler peu pour une personne quant aux nombres de rapports sexuels, mais c’est beaucoup pour une étude de ce type et à l’échelle d’une population.
Cette étude confirme que la charge virale du VIH, devant le rôle sexuel et le sexe biologique, est le principal moteur de la transmission du VIH. La circoncision des hommes séronégatifs, ainsi que la survenue d’IST, sont des facteurs qui influent fortement sur le risque d’acquisition du VIH lors d’un acte sexuel.
Méthodologie
3297 couples suivis pendant 2 ans
La cohorte :
3297 couples hétérosexuels sérodifférents
vivant en Afrique Sub-Saharienne
| 2223 couples (femmes S+) | 1074 couples (hommes S+) | |
| Âge moyen : | 30 ans (Femmes S+) 35 ans (Femmes S-) |
37 ans (Hommes S+) 30 ans (Hommes S-) |
| Traitement ARV : | 4,5% des femmes | 6% des hommes |
| Circoncision : | 55% des hommes VIH- 34% des hommes VIH+ |
Près de 3300 couples hétérosexuels vivant en Afrique sub-saharienne sont suivis sur une moyenne de 2 ans. Dans les deux tiers des couples, c’est la femme qui est séropositive, son âge moyen est de 30 ans. 34 % des hommes séropositifs, et 55% des hommes séronégatifs, sont circoncis. À l’inclusion, la charge virale médiane de la cohorte se situe proche de 10 000 copies de virus par mL de sang, entre 4 et 6% des personnes vivant avec le VIH sont sous traitement antirétroviral.
Le suivi de la cohorte :
| Durée moyenne du suivi : | 24 mois / couple | |
| Méthode de suivi : | individuel | |
| Partenaire VIH+ | Partenaire VIH- | |
| Fréquence du suivi : | tous les mois | tous les 3 mois |
| Mesures biologiques : | charge virale | dépistage VIH |
| Déclaration : | Nombre de rapports sexuels Usage du préservatif lors des rapports |
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| IST : | Déclaration, observation, diagnostic, traitement | |
| Services de prévention : | Counselling & préservatifs gratuits | |
Les deux partenaires du couple sont suivis individuellement :
Tous les mois, le partenaire séropositif renseigne le nombre de rapports sexuels, ainsi que l’usage du préservatif. La survenue d’IST et leur traitement sont pris en charge et reportés ; la charge virale et la prise du traitement sont mesurées tous les 3 mois.
Tous les 3 mois, le partenaire séronégatif est testé pour le VIH et les autres IST. Il déclare le nombre de rapport sexuels avec son partenaire, ainsi que l’usage du préservatif pendant les dits-rapports.
Les deux partenaires ont accès gratuitement à des conseils de réduction des risques, ainsi qu’à des préservatifs.
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Près de 20 000 séquences de 3 mois collectées
Principales données :
| Nombre de séquences collectées : | 19441 séquences de 3 mois comparables classées en fonction du nombre de rapports sexuels déclarés |
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| Nombre de rapports sexuels déclarés moyen : | 4/mois (à l’inclusion) 2,5/mois (après 24 mois) |
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| Usage du préservatif : | déclaré pour 93% des rapports | |
| Femmes | Hommes | |
| Charge virale médiane : | 6500 copies/mL | 12600 copies/mL |
| Épisodes d’IST : | 774 (Femmes S+) 501 (Femmes S-) |
418 (Hommes S+) 345 Hommes S-) |
| Transmission du VIH : | 83 transmissions du VIH au sein des couples | |
À partir des déclarations des partenaires, les chercheurs calculent le nombre de rapport sexuel du couple sur des séquences de temps de 3 mois, intervalle entre deux dépistages successifs du partenaire séronégatif.
Au final ce sont 19 441 séquences collectées, triées en fonction du nombre de rapport sexuel déclaré, puis liées aux différentes variables mesurées (charge virale, épisodes d’IST), aux caractéristiques des partenaires (genre, circoncision), et aux épisodes de transmission du virus.
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86 transmissions observées
Pour s’assurer que chaque transmission s’est faite au sein du couple, les ARN viraux des partenaires sont séquencés et comparés. 83 transmissions sont liées à des rapports au sein du couple.
À partir de ces données, et par une modélisation statistique, l’équipe est en mesure de calculer une probabilité, une moyenne de transmission du VIH pour X actes sexuels, ou exprimé différemment, un risque relatif d’acquisition/transmission du VIH par acte.
Analyse
Dans le premier modèle établi, incluant l’ensemble des données en fonction du genre du partenaire VIH+, les chercheurs calculent qu’1 à 2 rapports sexuels non protégés sur 1000 conduisent à une transmission du VIH dans cette cohorte.
La transmission observée est alors deux fois plus importante de l’homme vers la femme (1 transmission pour 1000 actes, contre 1,9 transmission). Mais les chercheurs observent également que la charge virale des hommes est supérieure à celle des femmes, et c’est ce qui explique cette différence observée dans le nombre de transmission entre les deux groupes.
Dans un second modèle prenant en compte ces niveaux de charge virale, les chercheurs constatent que le risque relatif de transmission de l’homme vers la femme s’atténue. A des niveaux de charge virale comparable, leur modèle montre que pour 1 cas de transmission observé de la femme vers l’homme, c’est 1,03 cas de l’homme vers la femme.
Par cette méthodologie de suivi, les chercheurs démontrent alors qu’au-delà du sexe biologique du partenaire VIH+, du rôle sexuel, c’est bien la charge virale qui constitue le principal moteur de la transmission dans cette cohorte.
Mais ce n’est pas tout, à partir de leur modélisation, les chercheurs calculent un risque relatif de transmission selon les niveaux de la charge virale. Dans leur cohorte, lorsque la charge virale est multipliée par 10, le risque de transmission est multiplié par 2,9.
| Charge virale mesurée : | 100 copies/mL | 1 000 copies/mL | 10 000 copies/mL | 100 000 copies/mL |
| Risque relatif de transmission : | 1 pour 3571 actes | 1 pour 1219 actes | 1 pour 416 actes | 1 pour 147 actes |
Ce risque est une valeur moyenne dans une situation prenant en compte la charge virale, hors présence d’IST,
dans une cohorte de couples hétérosexuels africains.
Ce risque moyen ne reflète pas un risque réel lors d’un acte sexuel.
La puissance statistique de leur étude permet de mesurer l’impact de plusieurs autres paramètres sur le risque de transmission par acte. Ainsi :
- L’usage du préservatif réduit le risque de transmission de l’ordre de 80%.
Cela correspond à plusieurs modèles précédents. Par ailleurs, leur cohorte présente un niveau d’usage déclaré du préservatif élevé, une différence notable avec les observations faites dans les pays du Nord.
- Les IST augmentent le risque d’acquisition du partenaire séronégatif.
Ce n’est pas une surprise, mais l’étude permet de quantifier cette augmentation. Le risque relatif de transmission augmente de 2 à 3 fois lors de crises d’herpès génital, de présence de trichomonas uro-génitale tout sexe confondus ; ou encore, lors d’épisodes de vaginites ou cervicites chez les femmes.
À l’inverse, ni la circoncision, ni la survenue d’herpès génital des personnes séropositives, n’influent de manière significative sur le risque de transmission.
De la même manière, ni la durée de la relation, ou celle du suivi pendant l’étude ne semble avoir d’influence sur la probabilité de transmission au sein de ces couples.
Enfin à partir des données collectées qui présentent une hétérogénéité importante, les chercheurs concluent que d’autres facteurs, non étudiés, influent nécessairement sur la probabilité de transmission. Ces facteurs pouvant être liés à des caractéristiques physiologiques, immunologiques des individus, au type de virus interagissant avec l’organisme hôte, mais aussi certainement aux pratiques sexuelles des couples. - Une personne séronégative circoncise voit son risque d’acquisition réduit de 50%.
Dans ce contexte, l’impact de la circoncision sur les hommes séronégatifs est réel. - Le risque relatif de transmission diminue avec l’âge des partenaires.
En effet dans cette cohorte, tous les 5 ans, le risque relatif moyen de transmission par acte diminue de 20%.
Discussion / conclusion
L’étude de Hugues et al., confirme les résultats de recherches antérieures sur la transmission du VIH par acte sexuel. La puissance statistique de cette etude, liée à l’importante cohorte, mesure rigoureusement les facteurs étudiés influant sur la transmission.
L’infectiosité globale, de 1-2 cas pour 1000 par actes sexuels, peut sembler peu pour une personne quant aux nombres de rapports sexuels, mais c’est beaucoup pour une étude de ce type et à l’échelle d’une population.
Cette étude confirme que la charge virale du VIH, devant le rôle sexuel et le sexe biologique, est le principal moteur de la transmission du VIH. La circoncision des hommes séronégatifs, ainsi que la survenue d’IST, sont des facteurs qui influent fortement sur le risque d’acquisition du VIH lors d’un acte sexuel.
Quelques définitions :
Puissance statistique : La puissance statistique d’une étude reflète son aptitude d’obtenir un résultat possédant une forte probabilité de concordance avec la réalité. Plus l’étude comporte de sujets observés sur un temps long, plus sa puissance statistique augmente. En effet, une étude avec peu de sujets peut conclure à un effet d’une molécule (ou une absence d’effet) due à des mesures biologiques sur des individus, trop peu nombreux, et qui ne représenteraient pas la réalité de la population d’étude. L’étude de hughes et al., présente une puissance statistique jamais égalée dans son domaine.
Modèle statistique : Une modèle statistique permet d’étudier l’influence d’une variable en s’astreignant de l’impact des autres. La modélisation se restreint à une partie des données, un sous-groupe homogène pour le facteur recherché. L’étude de Hughes et al., modélise, à niveau de charge virale comparable, l’influence du genre du partenaire sur la transmission du VIH.
Risque relatif de transmission : Le risque relatif est une valeur moyenne reflétant un nombre transmission observée dans une situation donnée. Cette probabilité ne correspond pas à la réalité du risque lors d’un acte sexuel.
Source :
Hughes JP, Baeten JM, Lingappa JR et al. Determinants of per-coïtal-act HIV-1 infectivity among African HIV-1-serodiscordant couples. J.Infect. Dis, 2012 Feb 1 ; 205(3) :358-65
Cependant cette étude présente plusieurs limites qu’il convient de souligner.
Elle ne renseigne pas sur la transmission du virus lors des stades tardifs ou précoces (primo-infection) de l’infection, ni, évidemment, lorsque les personnes ignorent leur statut. La déclaration des rapports sexuels par les partenaires peut être source d’erreurs, et ce, bien que dans cette étude, le nombre de rapport déclaré par un partenaire soit corrélé aux déclarations de l’autre.
Rappelons que cette cohorte, uniquement composée de couples hétérosexuels, ne permet pas d’extrapoler aux hommes ayant des rapports avec les hommes. La voie anale plus fragile, la moyenne de charge virale dans la communauté, sont autant de caractéristiques qui influent spécifiquement sur le risque de transmission lors d’un rapport.
De la même manière, extrapoler les données de cette étude vers des couples hétérosexuels occidentaux qui n’ont pas la même fréquence d’usage du préservatif, ni la même accessibilité aux traitements antirétroviraux, n’a que peu de sens.
Au delà de ces limites, cette étude démontre l’intérêt du suivi de cohorte avec des personnes séronégatives de couples sérodifferents, et/ou de personnes séronégatives afin de mieux apprécier quels facteurs influent sur l’acquisition du VIH. Une cohorte de gays séronégatifs occidentaux permettrait d’apprécier plus finement tout cela, et mieux définir les axes de la prévention comportementale de demain.
