HPV, condylomes, cancers anaux, vacciner les garçons pour que cela cesse

Reactup propose ici un état des lieux des pathologies résultantes de l’infection par le papillomavirus ou HPV au sein de nos minorités de gays séropo et séroneg, de femme séropo, de trans, afin de voir si les dernières recommandations vaccinales en matière d’HPV sont optimisées pour éviter condylomes et cancers.

En février dernier le Haut Conseil en Santé Publique a recommandé qu’un accès au vaccin anti-HPV soit proposé dans les CeGIDD (Centres Gratuits d’Information, de Dépistage et de Diagnostic) et dans les centres de vaccination aux hommes de moins de 26 ans qui ont ou ont eu des relations sexuelles avec d’autres hommes. Jusqu’ici les recommandations de vaccination ne considéraient que les jeunes filles : vaccination pratiquée entre les âges de 11 et 14 ans, avec un rattrapage possible jusqu’à l’âge de 20 ans. L’infection à HPV est l’infection sexuellement transmissible la plus fréquente, un contact de doigts suffit pour la faire passer d’une muqueuse à l’autre. L’usage du préservatif ne permet pas de se protéger efficacement des HPV, mais rappelons qu’il protège des autres IST. On rentre donc souvent en contact avec les HPV dès son premier rapport sexuel. Les condylomes sont des verrues d’origine virale localisées au niveau des muqueuses génitales ou anales, que cela soit à l’extérieur (pénis, vulve, peaux proches de l’anus, de l’utérus) ou à l’intérieur (col de l’utérus, vagin, anus, sphère orale). Le virus à l’origine de ces verrues, le Papillomavirus humain (HPV), cause une production importante de tissus. Les HPV sont à l’origine de condylomes, et de lésions cancéreuses. Les hommes ayant eu des condylomes anaux vous le diront, se dépêtrer de condylomes anaux n’est pas chose simple. Ceci parce que la localisation interne ne permet de les retirer que par une chirurgie sous anesthésie locale ou générale au cours de laquelle les condylomes sont détruits au bistouri électrique. De plus, les condylomes récidivent presque toujours plusieurs fois. Les consultations chez le proctologue et destructions sous anesthésies parfois douloureuses sont donc nombreuses. Encore plus nombreuses pour une personne séropositive pour laquelle l’immunité n’est pas aussi bonne. Cependant, il faut absolument se faire traiter car certains types de HPV sont à l’origine de cancer. Les délais longs pour obtenir une consultation ou encore les dépassements d’honoraires des cabinets de ville n’aident pas non plus.

Une centaine de génotypes du virus HPV existent. Il y en a qui sont la cause de verrues génitales (HPV de type 6 et 11 notamment) et d’autres sont responsables de dysplasie, production de tissus anormaux, sources de cancers (HPV de type 16 et 18 en grande majorité). C’est contre ces types d’HPV les plus dangereux que les vaccins protègent.

La prévalence de l’infection HPV dans la population générale est peu connue. Ce qui est sûr c’est que c’est l’infection sexuellement transmissible la plus courante. Quelques études ont pu établir des chiffres.
En France pour l’année 2009 chez les hommes de 20-30 ans, l’incidence des verrues génitales est de 528 pour 100 000 hommes (IC 95 % : 487-568) [1] Il y a eu 23 027 nouveaux cas, associés aux virus HPV 6 et 11 dans environ 90% des cas [2].

Une étude multicentrique menée au Brésil, au Mexique et aux USA en 2011, parmi des personnes consultant une clinique urologique, ou lors d’un dépistage systématique dans des universités ou dans des usines, a montré que 12,2 % des 1 305 hétérosexuels masculins et 47,2 % des 176 homosexuels masculins testés étaient porteurs du virus HPV, avec respectivement 6,3 % et 2,2 % d’HPV 16 [3].
En 2013, une équipe de Besançon a réalisé un frottis anal aux patientEs devant avoir une coloscopie. Parmi les 62 patientEs incluSEs, une infection HPV a été mise en évidence chez 19% des patientEs (13 % chez les hommes et 29 % chez les femmes), donnant ainsi des chiffres sur la prévalence anale. L’HPV 16 était trouvé chez 16 % de touTEs les patientEs testéEs [4].

Par ailleurs, on retrouve des HPV dans de plus en plus de cancers des voies aérodigestives supérieures (VADS), correspondant aux cancers de la bouche, des amygdales, de la langue, de la gorge… Ces cancers sont avant tout masculins. Les cancers de l’oropharynx, notamment ceux des amygdales et de la base de la langue sont ceux parmi lesquels on retrouve la plus grande proportion d’HPV positifs, avec une proportion de 46,5% en France [5]. Les cancers des VADS HPV négatifs ont une incidence qui régresse dans certains pays développés parallèlement à la réduction de la consommation d’alcool et de tabac, ce qui n’est pas le cas pour les cancers des VADS HPV positifs, notamment avec la plus grande pratique du sexe oral. La présence d’HPV dans ces cancers ne permet pas de mettre en évidence leur cause, les recherches sont à continuer.

La prévalence des HPV chez les femmes et les gays est comparable. Celle chez les séropositifVEs est bien plus grande que chez les séronégatifVEs. Les défenses immunitaires amoindries n’aident pas à la clearance, c’est-à-dire à l’élimination du virus des tissus. Trois quarts des femmes, la moitié des hommes hétérosexuels et presque tous les gays séropositifs sont porteur de ce virus au niveau anal.
Il est à noter que même les hétérosexuels séronégatifs peuvent être porteurs d’HPV anaux, ce qui atteste bien que la pénétration n’est pas nécessaire pour se contaminer, de simples caresses intimes suffisent. Par ailleurs, la présence d’HPV anaux que cela soit chez les femmes séropositives ou pas est plus grande que la présence d’HPV dans le col de l’utérus.

Les condylomes sont très souvent associés à des dysplasies anales. Dans la plupart des cas, le corps élimine ce virus, mais pour les personnes ayant un système immunitaire plus en deça, le virus peut persister dans les tissus de la muqueuse sans développer de lésion et se réactiver à tout moment, parfois des années après. Le virus pénètre alors dans le noyau des cellules de l’épiderme, intègre leur ADN. Ceci transforme la cellule et cause une dysplasie, anomalie de tissus plus ou moins grave, pouvant dégénérer en cancer. On a mis en évidence de l’ADN HPV dans presque tous les cancers de l’anus. Il a été retrouvé un virus HPV dans 96,7 % de 366 cancers anaux traités en France en 2008, l’HPV 16 étant le plus fréquent puisque retrouvé dans 75 % des cas [8].

La dysplasie est d’abord de bas grade (AIN I), peut régresser naturellement ou évoluer en haut grade (AIN II et AIN III) et en cancer si aucun traitement n’est effectué. Les données sur les dysplasies anales sont plus nombreuses que celles sur les HPV. Des études ont pu montrer la prévalence des dysplasies de bas et de haut grade retrouvées dans les lésions anales :

Des dysplasies anales de haut grade sont retrouvées respectivement chez 9%, 18% et 24% des femmes, des hommes hétérosexuels et des gays séropositifs au VIH et sont sources de nombreux cancer de l’anus. Le cancer de l’anus est un cancer rare ayant une incidence annuelle de 1,5 pour 100 000 personnes dans la population générale. Les personnes séropositives ont un sur-risque estimé à 29 fois celui de la population générale [11]. Le sous-groupe le plus à risque est celui des gays avec une incidence annuelle de 75 à 137 cancers pour 100 000 personne, soit 30 à 100 fois celle de la population. Par ailleurs, son âge de survenue est plus précoce en cas de séropositivité (45 ans contre 62 ans) [12]. Le cancer de l’anus est le 3e cancer chez les hommes et le 7e chez les femmes séropositives [13]. Il faut dire que l’espérance de vie des personnes séropositives a augmenté et dépend désormais plus fréquemment de la survenue de cancers dont l’incidence augmente.

1206 patientEs séropositifVEs au VIH suivis à l’Hôpital Bichat à Paris ont participé à une étude parue en 2015 consistant à évaluer la proportion de patientEs ayant des lésions anales dues au HPV, et cela par la réalisation d’une anuscopie par le médecin.

Aussi, il a été constaté des facteurs influençant les lésions (quelles soient de haut ou de bas grade) : un âge inférieur à 45 ans, un nombre de CD4 inférieur à 200/mm3, des rapports anaux réceptifs, des origines Sub-Sahariennes, avoir déjà eu des lésions par le passé. Dans le groupe des patients ayant des rapports anaux réceptifs, le nombre de CD4 et le fait d’avoir eu des lésions par le passé étaient des facteurs déterminants.

L’étude montre bien qu’un suivi annuel par anuscopie d’une personne séropositive est important. C’est ce que recommandait déjà le rapport Yéni de 2010 et ce que recommande le rapport Morlat de 2013 relatif à la prise en charge médicale des personnes séropositives. Il est préconisé un examen par anuscopie à l’œil nu chez les HSH, chez toute personne ayant des antécédents de condylomes et les femmes ayant présenté une dysplasie ou un cancer du col utérin, ce qui permet de faire le diagnostic de cancer de l’anus ou de lésion(s) précancéreuse(s) macroscopique(s). Cependant, il est actuellement impossible de satisfaire cette recommandation du fait du nombre trop peu important de consultations par manque de médecins proctologues. Par ailleurs, il existe la technique d’anuscopie de haute résolution, qui permet de mettre en évidence les lésions non visibles à l’œil nu. Elle n’est réalisée que par 10 praticiens en France. Très utile, elle serait adaptée au suivi des personnes les plus à risque. Mais face à son coût et à son caractère anecdotique, il serait encore plus difficile de faire respecter une recommandation relative à cette technique alors que l’anuscopie classique ne l’est pas actuellement.

Peu de données sont présentes dans la littérature scientifique sur les personnes trans, étant pourtant la population la plus touchée par le VIH. Ci-après les données de la cohorte transgenre M>F de l’hôpital Ambroise Paré présentées à la conférence Afravih 2012.

Bien qu’on ne puisse pas comparer des données de cohortes aussi facilement, les 34% de présence de lésions anales chez les HSH séropositifs de la cohorte de l’hôpital Bichat sont bien loin des 73% de lésions anales présentes chez les femmes trans séropositives de la cohorte trans. Il y a plus qu’un facteur deux. En plus des HSH et des personnes séropositives, les femmes trans sont donc très touchées par les pathologies liées aux HPV, qu’elles soient séropositives ou non. Du fait de leur plus grande précarité, de leur non accès aux droits sociaux, de la violence qu’elles subissent, les femmes trans ont plus de difficulté à rentrer dans le système de soin et donc y arrivent avec une pathologie aggravée. Par ailleurs, un grand nombre de femmes trans exercent le travail du sexe et rencontrent alors de plus nombreuses fois des souches de HPV. Les femmes trans sont aussi très souvent migrantes sans papiers et mobiles en Europe. Se faire suivre médicalement est compliqué dans ce cas, elles ont déjà du mal à faire suivre leur VIH.

La recommandation de vacciner les jeunes filles et les jeunes femmes date de 2007. Les vaccins Gardasil® ou Cervarix® sont administrés au choix avec un schéma vaccinal à deux doses ou trois doses suivant l’âge. Le Gardasil® est un vaccin quadrivalent (contre les génotypes 6, 11, 16 et 18 du HPV) et le Cervarix® est un vaccin bivalent (contre les génotypes 16 et 18). Pour les garçons et filles infectéEs par le VIH, la vaccination est recommandée aux mêmes âges que tous les garçons et filles avec le vaccin quadrivalent et un schéma à trois doses. Il n’y a pas encore de recommandations pour les personnes séropositives adultes jamais vaccinées. Des études ont montré un bénéfice à vacciner ces dernierEs.

Il a été clairement démontré l’efficacité de ces vaccins contre les lésions dues aux HPV chez les filles, notamment dans les études NEJM et Lancet. En Australie, grâce à une vaccination réalisée à l’école et chez le médecin généraliste, il a été observé en 2011 la quasi disparition des condylomes chez les femmes de moins de 21 ans [16]. Mais en France, la couverture vaccinale est très faible et recule. En 2009 la couverture vaccinale des filles de 14-16 ans ayant reçu un schéma complet en 3 doses était estimée à 31%, en 2012 elle était de 22,9 % [17]. Ceci est dû à plusieurs facteurs dont des craintes d’effets secondaires largement médiatisés, craintes que des études ont invalidées. Le fait que l’activité sexuelle de la jeune fille soit mentionnée dans les premières recommandations de 2007 où la vaccination commençait à 14 ans n’a pas aidé. Pour pallier à cela, les recommandations ont changé en 2013, en abaissant l’âge de la vaccination à l’âge actuel de 11 ans, ce qui a permis de retirer la mention d’activité sexuelle. Enfin, un dernier facteur est celui du vaccin exclusivement réservé aux filles. La sexualisation de ce vaccin ne participe pas à son adhésion par la population. Derrière cette vaccination des filles uniquement, il y a l’idée que les hommes seront protégés indirectement par les femmes vaccinées lorsqu’elles étaient jeunes filles. Cette idée fonctionne quand la couverture vaccinale des jeunes filles est importante, ainsi une immunité de groupe apparaît.

Face à la faible couverture vaccinale française, une remobilisation pour inciter à ce que les jeunes filles soient vaccinées ne sera pas suffisante pour constater une amélioration. La seule option possible est d’augmenter la population à vacciner, c’est-à-dire de vacciner également les garçons. Le vaccin est efficace chez les garçons, d’ailleurs il n’y a pas de raison de se demander si un vaccin efficace chez les filles ne le serait pas chez les garçons. L’étude NEJM de 2011 a montré une efficacité chez l’homme au niveau du pénis, de l’anus et de la sphère orale, que cela soit en terme de survenues de condylomes ou en terme de survenues de cancer du pénis, de l’anus ou oropharyngé. Par ailleurs, d’un point de vue éthique, les hommes ne peuvent pas se protéger aujourd’hui et ne sont pas protégés. La situation actuelle fait reposer la responsabilité de la prévention seulement sur les filles, sachant que l’on parle d’une IST qui touche les deux sexes. Vacciner les garçons désexualisera la vaccination.

La protection des hommes de manière indirecte par les femmes oublie complètement la protection des gays et bis. C’est pour cela qu’en février 2016, le Haut Conseil en Santé Publique a recommandé qu’un accès au vaccin anti-HPV soit proposé dans les Cegidd et dans les centres publics de vaccination aux hommes de moins de 26 ans qui ont des relations sexuelles avec d’autres hommes. La vaccination étant gratuite en Cegidd et le reste à charge identique qu’en ville dans les centres publics de vaccination (vaccin remboursé à 65% et injection à 70% si faite par un médecin et 60% si faite par une infirmière). Mais cette recommandation est vaine, car elle implique que les gays se sachant concernés par une recommandation aillent se faire vacciner de leur propre initiative. Il est rare en effet qu’un gay ou bi parle de son orientation sexuelle à un médecin. De plus, on sait que la vaccination a sa plus grande efficacité quand la personne vaccinée n’a pas encore rencontré de virus HPV, c’est-à-dire quand elle n’a pas encore eu de rapport sexuel. Ainsi, il faudrait vacciner les gays et bi au cours de leur plus jeune âge. Un argument de plus pour vacciner tous les garçons au même âge que les filles. La recommandation le sait, c’est pour cela qu’elle précise « le bénéfice de cette vaccination sera d’autant plus important que le début de l’activité sexuelle sera récent et que le nombre de partenaires passés sera faible ».

Pour se permettre d’atteindre des taux de couvertures vaccinales suffisants, le Canada, l’Australie, les Etats-Unis et l’Autriche ont déjà rendu mixte la vaccination anti-HPV. A la conférence EUROGIN de 2016 (Conferences on Human papillomavirus and related Cancers), une équipe du Centre Médical Universitaire d’Amsterdam a montré que vacciner les garçons contre le HPV permettrait d’obtenir des gains considérables en termes d’espérance de vie. Si la vaccination était étendue aux garçons avec une couverture vaccinale de 40 % en plus de la couverture actuelle de 60 % chez les filles aux Pays-Bas, l’espérance de vie augmenterait de plus de cinq ans. Pour obtenir ce résultat, les chercheurs ont mis en place une modélisation tenant notamment compte de tous les cancers associés au papillomavirus chez les hommes et les femmes néerlandais, pour ensuite calculer l’effet d’immunité de ces groupes. Ces cinq ans d’espérance de vie gagnée (5,2 années de vie par millier de filles et à 5,8 années par millier de garçons) sont le même résultat que si l’on augmentait la couverture vaccinale chez les filles seulement en passant de 60 à 80 %, chose plus dure à réaliser face aux réticences. La protection obtenue contre les pathologies du col de l’utérus serait responsable de 73 % du gain d’années de vie supplémentaires chez les filles, et la prévention des cancers oropharyngés de 67 % du gain chez les garçons. Vacciner 40% des garçons en plus des 60% des néerlandaises déjà vaccinées serait une mesure rentable au coût-efficace, sachant que le coût de la vaccination est de 200 à 300€ par garçon.