La conférence de l’IAS 2021 – troisième partie

Le Dr Stephane Wen-Wei KU est un médecin spécialiste des maladies infectieuses à Taïwan. Il lui a été confié cette plénière peu commune sur la question du chemsex.

Le chemsex a émergé dans le milieu des gays, bisexuels et autres hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (GBHSH). Dans cette pratique, les relations sexuelles entre hommes ont lieu sous l’influence de drogues prises immédiatement avant ou durant les actes afin de faciliter ou de renforcer les sensations. Le chemsex est aussi appelé « party & play », « chem fun », « high fun » ou « ice fun » dans différentes parties du monde. Les substances psychotropes les plus utilisées sont le crystal methamphétamine (ice) le GHB/GBL (G water), la méphédrone, la MDMA, les nitrites (poppers) et les agents de traitement des dysfonctions érectiles (sidenafil, tadalafil, vardenafil).

La compilation de données de 38 enquêtes récentes (USA, Canada, Europe, Australie, Israël) détaille parmi les antécédents des personnes pratiquant le chemsex le statut VIH, l’identité gay, la tranche d’âge 32 à 42, et un certain nombre d’attentes de l’événement conditionnés par les critères physiques, mentaux, sociaux qui sélectionnent les candidats. De 3% à 29% de ceux-ci vont passer à l’acte qui reste une expérience unique chez certains, qui se passe avec de multiples partenaires pour 52% à 66% des scènes organisées à domicile et 22% à 38% dans des endroits aménagés. De 1% à 50% pratiquent l’injection parmi lesquels 5% à 56% le partage de seringue. Les conséquences les plus notables sont l’impact sur la santé mentale, le risque d’acquisition du VIH et d’IST, l’impact sur la vie sociale.

De diverses enquêtes menées chez les GBHSH dans la région Asie-Pacifique, il ressort un usage de crystal meth durant l’acte sexuel pour 14,3% de Vietnamiens dans les 3 derniers mois, un usage de « drogue pour le plaisir sexuel » pour 12,6% des Thaïlandais dans les 4 derniers mois, un usage similaire pour 7% des Malaisisens dans les 6 derniers mois, une pratique de chemsex pour 9,3% des Taïwanais dans les 3 derniers mois qui passe à 30,5% chez les PVVIH. Au Japon, 11% ont utilisé une drogue dans les 6 derniers mois, 4,3% ont eu une expérience de chemsex dans les 6 derniers mois et 5,8% des PVVIH ont utilisé du crystal meth dans les 12 derniers mois. Enfin, en Australie, 11,4% ont pris du crystal meth dans les 6 derniers mois, 29,7% des PVVIH ont pratiqué le chemsex dans les 12 derniers mois.

L’utilisation compulsive de methamphétamine démarre par des relargages de dopamine et une euphorie intense, conduit à un état d’excitation physique et intellectuelle. Au fil des jours la quantité à consommer pour obtenir les mêmes effets augmente puis fait place à la sensation de manque qui peut déboucher vers un stade dépressif, léthargique et un risque de suicide. Les overdoses mortelles sont possibles. Les effets à long terme sont l’addiction, la psychose, certains déficits mentaux de la pensée et moteurs, l’absence de concentration et s’accompagne de perturbations de l’humeur et perte de poids. En injection s’ajoutent des blessures, endocardites et autres infections sanguine et un risque de dépendance aggravé.

L’accompagnement des personnes en dépendance de methamphétamine s’organise autour de traitements associés à un accompagnement psycho social. Les entretiens motivationnels sont utiles. Parmi les traitements médicamenteux utilisés pour traiter la dépendance, la mirtazapine (antidépresseur) est donnée pendant 24 semaines pour réduire l’usage de methamphetamine puis 12 semaines de suivi, et la naltrexone (antagoniste des opioïdes) associée au bupropion (antidépresseur). Mais il faut aussi que tout l’arsenal des outils de réduction des risques soit mis à disposition des utilisateurs, des mesures de prévention ou de traitement du VIH aux dépistages VIH, hépatites et IST sans oublier, si nécessaire l’échange de seringues.

Lorsqu’ils ont besoin d’aide médicale, la plupart des personnes utilisatrices de drogues en contexte sexuel ne s’adressent pas aux structures classiques pour les usagers de drogue. Ils ne s’adressent pas plus aux structures classiques de prise en charge de la santé sexuelle. Leur préférence va aux structures communautaires LGBT ou associatives du secteur de la lutte contre le VIH. D’où la nécessité de prévoir et de proposer les services nécessaires de manière adaptée, le modèle en la matière étant celui du « 56 Dean Street » à Londres sur le modèle duquel nous avons créé à Taïwan le HERO center à Kaohslung et KPCC à Taïpei.

Quels conseils donner aux professionnels de santé pour entamer la discussion ou détecter les utilisateurs de drogues récréatives ? Il faut utiliser des questions directes sur le vécu, affirmatives et formulées dans un esprit ouvert et non jugeant et éviter les termes « illégal » ou « abusif ». Parler de sexe est tout aussi important que de parler de chems. Garantir la discrétion et la confidentialité spécialement dans les pays ayant une législation anti-drogues ou anti-LGBT stricte. Les informations à recueillir sont la fréquence d’utilisation, les doses, les modes d’usage, les produits utilisés, l’expérience sexuelle et la question VIH/IST. Mais aussi la prévention, l’expérience d’overdoses et leur prévention, les dommages aigus ou chroniques, la motivation pour arrêter, le besoin d’aide médicale.

Les interventions à retenir sont plus spécifiques selon le contexte : en cas d’usage, les entretiens motivationnels pour cesser et les outils de réduction des risques sont prioritaires, en cas de cessation, il faut privilégier l’encouragement à la sobriété et prévenir la reprise, dans la situation de nouvel usage ou de reprise, il faut accentuer la prévention pour limiter l’usage fréquent ou compulsif et proposer les outils de réduction des risques.

L’usage de drogue en contexte sexuel est une syndémie qui demande une attention immédiate. Les réponses et les structures adaptées sont rares mais il existe des modèles expérimentés et documentés. Cependant le financement de structures adaptées reste insuffisant. Il existe peu de plateformes d’échanges internationales multidisciplinaires de collaboration et de plaidoyer. La stigmatisation des personnes existe à la fois de l’extérieur comme de l’intérieur des communautés. La question du respect des droits humains reste posée surtout face à de trop nombreux pays dont les législations anti-drogues ou anti-LGBT sont rigoureuses.

En conclusion, l’usage de drogue en contexte sexuel émerge à travers les orientations sexuelles et le genre même si les produits utilisés sont plus spécifiques. Le chemsex, surtout l’usage de crystal methamphétamine a émergé mondialement dans un sous-groupe de GBHSH. Il affecte la santé mentale et sexuelle de ces populations. Il est nécessaire de créer et de développer rapidement des accueils culturellement adaptés proposant des interventions qui ont fait leurs preuves et des stratégies de prévention du VIH.

Il est important de faire le point sur cette question cruciale du vaccin COVID dans la mesure où il s’agit non seulement d’une réponse de la recherche sans précédent à une pandémie mondiale mais aussi parce que les vaccins sont à ce jour le moyen le plus efficace pour mettre fin à nos vies tronquées par les conséquences de cette pandémie.

La session consacrée à ce sujet nous a proposé en premier lieu un point sur les études de vaccins, en deuxième lieu une analyse de ce qui fait l’acceptation ou la réticence à la vaccination et en troisième lieu la partie essentielle en fait, la question de l’accès universel aux vaccins COVID.

Vaccins COVID : l’état de l’art

Kathleen NEUZIL University of Maryland School of Medicine USA

Tandis que nous sommes en pleine pandémie de COVID-19 l’émergence de vaccins pour combattre ce fléau a été un effort sans précédent dans le monde. A ce jour, on enregistre 53 essais de vaccins en phase 1 déterminant la sécurité et le dosage, 37 essais de phase 2 de test étendu de sécurité, 32 essais de phase 3 d’efficacité à large échelle, 10 vaccins sont en cours d’homologation, 8 vaccins sont déjà approuvés et en usage et 5 vaccins ont été abandonnés.

La tête de liste de ces vaccins représente une diversité de solutions, vaccins à ARN messager, vaccins à adénovirus de différents types, protéines vaccinales et virus inactivés. Depuis le premier résultat publié, ces vaccins montrent une remarquable efficacité d’en moyenne 95% d’efficacité contre la maladie symptomatique, voire plus contre les formes sévères. Il est parfois quelque peu difficile de comparer ces vaccins tant les essais ont été menés dans des conditions différentes. Les populations étudiées sont plus ou moins susceptibles de développer des formes sévères, les souches virales visées ne sont pas toujours celles qui ont servi aux études, les objectifs des essais peuvent être un peu différents.

Les difficultés d’analyse viennent de ce que la maladie, le COVID-19 n’est pas encore très bien compris du point de vue de l’immunité, les complications sont rares et leurs causes ne sont pas encore très clairement comprises. Cependant la rapidité avec laquelle ces vaccins ont été administrés à des millions de personnes font qu’on a une analyse statistique très précise des risques et des points de vigilance. Parmi les incidents qui ont marqué le développement, dont on sait aujourd’hui qu’ils sont rares, il y a des anaphylaxies dans les premiers tests de vaccins à ARN, des thrombopénies avec le vaccin AstraZeneca, et plus récemment de rares cas de myocardites et de péricardites et de rares cas de perturbations auto-immunes. Il reste néanmoins toujours nécessaire de bien surveiller les évènements indésirables de ces vaccins et ce, d’autant plus que les vaccins actuels ont été lancés avant l’émergence des variants viraux dominant aujourd’hui. La bonne nouvelle est que jusque là les vaccins restent suffisamment efficaces contre les variants nouveaux, particulièrement le variant delta.

L’objectif est donc à ce jour de vacciner le plus largement possible. Actuellement, le point d’achoppement est l’équité d’accès à la vaccination puisque si les pays riches sont bien avancés, il rets un grand nombre de pays où la vaccination de la population est très faible, voire, n’a pas commencé. Une question récurrente est celle de savoir si une dose de rappel est nécessaire. A l’heure actuelle, malgré les variants circulants, toutes les données dont nous disposons sur l’efficacité des vaccins et leur évolution dans le temps montrent qu’il n’y a pas lieu d’administrer une dose de rappel.

Réticence à la vaccination, que faire ?

Heidi J LARSON est Professeur d’anthropologie, Directrice du Vaccine Confidence Project

La confiance dans les vaccins est très variable à travers le monde et dépend plus de la culture locale que du niveau de vie. Cette confiance varie dans le temps comme le montre ces cartes montrant une évolution de 2015 à 2018. On constate notamment que l’Afrique francophone est devenue plus sceptique à l’égard de la vaccination.

L’histoire est importante. Des évènements spécifiques de l’histoire ont pu marquer le ressenti dans certains pays comme par exemple au Japon où deux épisodes au moins de perturbation de l’opinion ont été créées à propos de certains vaccins, sans pour autant qu’il y ait une base scientifique. La question du vaccin COVID est un phénomène historique, de par l’ampleur mondiale de la crise sanitaire mais aussi du ressenti des personnes vis-à-vis de quelque chose de nouveau. Les Philippines et le Brésil, qui ont eu à faire à de fortes épidémies de dengue ont aussi eu à faire face à des controverses à propos d’un nouveau vaccin. Si le Brésil a assez bien géré le problème en changeant la dénomination du produit, cela s’est traduit en drame socio-politique aux Philippines, ce qui a fait passer la défiance à la vaccination de quasi nulle à très forte. Cela a un impact aujourd’hui sur le vaccin COVID. C’est pourquoi il est toujours nécessaire d’analyse et de comprendre ces crises de confiance et de leur apporter une réponse.

La géographie est importante. On prend généralement en compte les données globales d’un pays mais en fait, une analyse plus fine révèle de très grandes disparités. Souvent les grandes villes plus cosmopolites où il y a plus de mobilité sont plus réfractaires à la vaccination, comme c’est le cas de Londres au Royaume Uni. On voit également que les nouvelles circulent vite et se répandent parfois là où on les attendant pas. Ainsi au Nigeria, l’acceptation à la vaccination de 78% en juin 2020 a chuté à 42% en mars 2021 juste après les annonces en Europe d’inquiétudes sur le vaccin AstraZeneca et un risque de thrombose. Les rumeurs voyagent très vite.

Une collaboration entre le forum économique mondial et certaines entreprises de marketing avec le Vaccine confidence project, a procédé à une analyse de contenu de milliards de publications des réseaux sociaux de conversations à propos de vaccination et covid. Ce qu’ils ont trouvé, c’est que le terme « protection » est de loin le plus employé, 5 fois plus que « prévention », 10 fois plus que « bloque l’infection ». Dans les conversations, tout ce qui fait allusion à une obligation morale véhiculait un ressenti négatif. Les messages simples, exprimant de la gratitude émis par des professionnels du soin, des influenceurs et des « gens comme moi », suscitent plus d’attitudes positives que les célébrités ou les politiciens. Le manque de confiance dans le système et les remarques sur les effets secondaires et la sécurité des vaccins sont les deux vecteurs de défiance et de manque de confiance. Dans les discours publics, il y a peu de différenciation entre les types de vaccins excepté pour parler de sécurité ou pour certains, d’efficacité.

Mais si l’on prend ce terme de « protection », il est intéressant de comprendre son sens précis. Pour certains, il a un sens religieux. Mais on ne peut pas opposer la religion à la science en disant cesse de croire et vaccine-toi, il faut composer avec. L’enthousiasme ou la volonté de bien faire est parfois irrationnel, comme dans l’homme à la feuille de chou, l’intention est de se protéger même si le message est interprété selon les cultures.

Que peut-on faire pour répondre à l’hésitation ? Ce n’est pas juste le fait. En Indonésie, une récente campagne de vaccination contre la rougeole a été perturbée par des leaders religieux qui ont déclaré que le vaccin n’était pas halal. Pour éviter cela, les autorités se sont alliés aux religieux pour le vaccin COVID afin que ce soient ces derniers qui incitent la population à se faire vacciner. C’est ce qui s’est passé également en Indonésie. Il existe d’autres exemples où des intermédiaires qui n’ont rien à voir avec le médical se font les agents les plus efficaces pour inciter à la vaccination parce qu’ils font partie de réseaux de confiance. C’est notamment le cas aux Etats Unis des coiffeurs.

Le risque n’est pas qu’une question rationnelle que l’on analyse avec logique et raison. Il peut aussi être compris comme un sentiment, rapide, instinctif et émotionnel ou comme un concept politique.

Michel KASATCHKINE est professeur d’immunologie de l’université René Descartes, ancien directeur de l’ANRS, ancien, directeur exécutif du fonds mondial de lutte contre la tuberculose, le paludisme et le sida, ancien ambassadeur de France pour le VIH/SIDA, il a été envoyé spécial du secrétaire général de l’ONU sur le VIH/Sida en Europe de l’Est et en Asie centrale de 2013 à 2017. Il est membre de la commission mondiale sur la politique du médicament et docteur honoris causa de nombreuses universités.

Le développement de plusieurs vaccins COVID-19 en à peine un an est le témoin de la capacité technologique et scientifique mondiale. Il montre ce qui est possible lorsque la volonté politique existe et que les ressources publiques sont débloquées. Cependant de fortes inégalités d’accès à ces vaccins laissent une large part du monde exposé au risque de COVID-19 avec les conséquences de santé, économiques et sociétales que cela implique. L’immunité de groupe mondiale ne sera obtenue que d’ici quelques années, exposant le monde au risque de voir émerger de nouveaux phénotypes variants sélectionnés par la trop faible pression immunitaire.

La couverture vaccinale fin juin 2021 est telle que 3 milliards de doses ont été administrées, 23,2% de la population mondiale a reçu au moins une dose et environ 10% est totalement vacciné. Il y a un écart important entre la couverture vaccinale de différents pays et une différence importante entre les continents. L’Afrique a le taux de vaccination le plus faible de tous les continents. 85% des vaccins de la planète ont été administrés dans les pays à haut et moyen revenu. Seuls 0,3% l’ont été dans les pays à faible revenu.

Ces inégalités sont alimentées par différents facteurs : la saturation de la capacité de production (sauf en Chine), la concentration des capacité de production, des essais et des connaissances sur les vaccins dans un petit nombre de pays, le contrôle des droits de propriété intellectuelle et des capacités industrielles sont dans le secteur privé, le nationalisme vaccinal.

Le nationalisme est un concept politique large qui consiste à faire passer l’intérêt d’une nation en premier, devant tout autre, pour des raisons économiques et de sécurité. Le terme a été inventé dans la foulée de la passation de contrats par des douzaines de gouvernements négociés directement avec l’industrie pharmaceutique pour sécuriser l’approvisionnement en vaccins pour leur propre population, limitant ainsi le stock disponible pour les autres. Les pays à haut revenu ont ainsi réservé 4,3 milliards de doses pour une population de 1,16 milliard d’habitants.

Du point de vue de la santé publique, s’assurer que tous les pays puissent avoir un accès rapide à la vaccination COVID-19 est essentiel pour atteindre le contrôle de la pandémie. Maintenant, d’un point de vue géopolitique, les médicaments et les vaccins pour la COVID-19 sont devenus un enjeu stratégique tel qu’il puisse influencer la place d’un pays dans le concert des nations, et un objet de compétition féroce. La Chine, la Russie et l’Inde ont produit des vaccins à faible coût et les ont acheminés vers des pays avec lesquels ils veulent renforcer leurs relations, en dépit de leurs propres besoins internes.

« Est-ce la fin du monde si l’Amérique, la Chine et d’autres se battent pour gaarantir la vaccination ? Qui s’inquiète de savoir d’où viennent les vaccins ou à quel système politique ils appartiennent du moment qu’ils sauvent des vies ? » Lord O’Neill, Chatham House

Lorsque la rivalité prévaut, cela peut tourner à l’avantage de ceux qui ont le plus besoin d’assistance.

Comité indépendant pour la préparation et l’intervention sur la pandémie, mai 2021 :

• appel à l’action immédiate

Les pays à haut revenu qui ont une capacité de vaccination suffisante pour couvrir leur besoin doivent s’engager, parallèlement à leur déploiement, à fournir à 92 pays à faible et moyen revenu de Covax au moins un milliard de doses de vaccin avant le 1^er septembre 2021 et plus de 2 milliard de doses d’ici mi-2022

Les pays du G7 et du G20 s’engagent à financer les 19 milliars de dollars US nécessaires pour l’ACT-A en 2021 pour les vaccins, diagnostics, thérapeutiques pour renforcer les systèmes de santé*

L’OMC et l’OMS invitent les principaux pays et industriels producteurs de vaccins accorder les licences volontaires et les transferts de technologie pour les vaccins COVID-19. Si cela n’est pas acté dans les trois mois, une renonciation aux droits de propriété intellectuelle conforme aux accords ADPIC entrera immédiatement en vigueur.

* Le financement intégral de l’ACT-A devrait coûter moins de 1% de ce que les gouvernements ont dépensé pour les plans de relance pour leurs propres citoyens.

• Recommandations à moyen terme

Constituer le financement et les capacités régionales de production, régulation et acheminement du matériel nécessaire pour un accès équitable et effectif aux vaccins, thérapeutiques, diagnostics et fournitures essentielles et pour les essais cliniques.

S’assurer que le transfert de technologie et l’engagement de licence volontaire soient inclus dans tous les accords passés lorsque des financements publics sont investis dans la recherche et le développement.

Notre incapacité à traduire les progrès technologiques en réponse effective de santé mondiale à la pandémie est aussi une incapacité de nos politiques industrielles à répondre aux besoins de santé collective mondiaux. Il est temps de s’interroger sur notre approche de l’innovation en santé dans laquelle des entreprises mondiales développent et vendent des produits propriétaires destinés aux marchés des pays riches qui laissent le reste du monde dépendant de la bonne volonté de donateurs, de l’assistance au développement et de la charité pour avoir éventuellement accès aux technologies de santé qui sauvent des vies. Le comité indépendant recommande de transformer l’ACT-A en une vraie plateforme de » bout en bout pour les vaccins, diagnostics, thérapeutiques et produits essentiels en passant d’un modèle où l’innovation est laissée au marché à un modèle capable de fournir des produits publics mondiaux.

Un tel système requiert d’être capable de coordonner les décideurs mondialement et d’inclure les règles et les politiques pour gouverner la collaboration entre les secteurs publics et privés dans toutes les régions du monde. C’est un sujet pour des négociations multilatérales à long terme dans le cadre d’une convention / traité sur le plan pour les pandémies.

Entre-temps, plusieurs consortiums sont en train d’émerger pour bâtir des technologies ARN capables de produire des thérapies à ARN abordables.

• A court et moyen terme
  

Le fossé entre la couverture vaccinale et l’immunité de groupe mondiale est une première préoccupation pour les populations qui n’ont pas accès aux vaccins en raison des risques d’émergence de variants qui échapperaient à la protection vaccinale. µLes vaccins ne seront probablement pas suffisants. Il y a un besoin urgent de thérapies pan-coronavirus. Les nouvelles générations d’anticorps monoclonaux sont prometteuses mais seront-elles faciles à administrer, abordables et accessibles universellement ?

IAS 2021, Conclusion

L’IAS 2021 s’est terminé mercredi 21 juillet. A la mi-septembre, les contenus de la conférence seront rendus publics sur le site de l’IAS.

La prochaine conférence organisée par l’IAS sera la grande conférence mondiale AIDS 2022 qui est prévue à Montréal du 29 juillet au 2 août 2022.