La lutte contre le sida à l’épreuve des territoires

En matière de lutte contre le sida, la première approche de la France fût une approche globale, où la prévention devait s’adresser à toutes les personnes, ne voulant pas voir que des groupes étaient plus lourdement touchés. L’approche populationnelle considérant ces groupes vulnérables (usagers de drogues, Hommes ayant des relations Sexuelles avec des autres Hommes, étrangers, travailleurs du sexe, personnes incarcérées, personnes trans) où se concentre l’épidémie est plus récente et a été gagnée par le combat associatif.

L’épidémiologie, au-delà de mettre en évidences des populations clés, met aussi en évidence des territoires où les contaminations sont beaucoup plus nombreuses. En France, c’est le cas de la région parisienne, de Provence-Alpes-Côte d’Azur et des DOM-TOM. On commence même à considérer des départements et quartiers où l’action doit être prioritaire. C’est toute la logique de certaines collectivités locales qui ont décidé de mettre fin au sida. Il y a l’initiative Paris sans sida qui est née en 2014 et qui commence à agir, mais aussi Seine-Saint-Denis sans sida et Région (Ile-de-France) sans sida, qui sont un peu moins avancées. Dans ces initiatives, l’approche populationnelle est considérée en même temps que l’approche territoriale de l’épidémie.

La France n’est pas une exception, d’autres grandes cités du monde ont également la volonté de mettre fin à l’épidémie, toujours en ayant pour objectif les 3×90 : atteindre dès 2020 les 3×90 (90 % de séropositifs diagnostiqués, 90 % traités et 90 % avec une charge virale contrôlée, c’est-à-dire en succès thérapeutique) pour aller vers l’extinction de la transmission du vih en 2030. Ainsi le maire, souvent considéré comme le premier urbaniste de la ville, et plus largement les responsables politiques locaux, ont la possibilité de répondre à l’épidémie.

L’approche par lecture de l’épidémie d’aujourd’hui au travers de l’espace urbain et la réflexion sur les moyens d’agir au sein de cet espace urbain amène inévitablement à parler du sexe dans la ville, où la connaissance des lieux de drague et de la prostitution de rue est nécessaire pour mettre fin à l’épidémie. Enfin arrêter les contaminations passe par l’approche populationnelle sur des territoires ciblés avec des moyens souvent financiers engagés par les collectivités, mais cela doit aussi passer par l’arrêt des discriminations qui font les beaux jours du sida dans une épidémiologie française où les groupes touchés sont les plus vulnérables et tributaires d’inégalités sociales et de santé multiples.

Il existe des espaces peu étendus, n’ayant pas de limites précises ou de frontières administratives, mais connus pour leur sexualisation. On parle ici des lieux de drague gay et de la prostitution de rue.

Lieux de drague gay

Les lieux de drague gay font partie des espaces publics de l’homosexualité masculine et ont une permanence de leur fréquentation dans le temps et les saisons de par leur publicité entre hommes et les médias communautaires accessibles à tous via internet. A côté des hauts lieux historiques comme les jardins des Tuileries et du Louvre (usages sexuels dès le XVIIIème siècle), d’autres lieux moins connus mais plus nombreux se maintiennent (bois, gares, aires d’autoroute, parkings…) en dépit d’une acceptation sociale plus grande de l’homosexualité, acception à questionner face à l’homophobie très présente dans la société suite à une parole libérée par le débat du mariage pour tous. Comme en témoigne le rapport annuel 2017 de l’association SOS Homophobie [1], les LGBTphobies progressent à nouveau en 2016 avec une augmentation de 19,5 % des témoignages reçus par SOS homophobie. Les personnes trans sont parmi les premières victimes de cette hausse (+76 % de témoignages).

Des sociologues et anthropologues ont investigués ces endroits et ont décrit une véritable géographie des homosexualités, tenant compte au-delà des lieux de drague, des quartiers gays et des lieux de résidences des gays. La géographie des homosexualités prend son essor avec l’apparition et le développement de l’épidémie de sida dans les grandes villes et avec la naissance des associations qui la combattent (création d’Act Up-Paris en 1989). La maladie, en visibilisant une communauté gay métropolitaine, légitime ce thème de recherche. Pour Stéphane Leroy, « La géographie des homosexualités a pour objectif l’analyse des spatialités des homosexuels à différentes échelles et des stratégies spatiales qu’ils mettent en œuvre pour résister aux pouvoirs dominants qui assurent la régulation et la reproduction sociales. Mais elle permet aussi, en creux, de questionner les espaces de l’hétérosexualité, en particulier dans les villes » [2]. Cette définition fait déjà apparaître plusieurs questionnements.

Emmanuel Jaurand pour décrire les lieux de drague gay parle d’espaces territorialisés qui remplissent une fonction sociale de régulation des pulsions sexuelles masculines, allant au-delà d’une culture gay [3]. Ces lieux consistent en une transgression du principe général de l’espace public, transgression par rapport aux usages et aux lois. Et le fait de transgresser ainsi produit une dimension fantasmatique chez les hommes les fréquentant. Emmanuel Jaurand relève que bon nombre de lieux commerciaux de sexe gay portent le nom de ces lieux extérieurs potentiellement sexualisés : le Bunker (Paris XI, anciennement appelé les Docks), le Dépôts (Paris III), le Chantier (Montpellier) l’Autre Quai (Nantes). Ces dénominations veulent alors reprendre cette part fantasmatique.

Les lieux de drague gays présentent aussi certains avantages. Il y a un anonymat que les réseaux sociaux ou les lieux commerciaux affichés comme gays n’ont pas. Ces lieux sont gratuits et non contrôlés, ce qui peut plaire à une certaine frange d’hommes ne se retrouvant pas dans une société de consommation, où il faut payer pour pouvoir sociabiliser dans les commerces. Des risques sont également à considérer, risques parfois reliés aux désirs sexuels et aux fantasmes : intrusion d’individus ou de groupes pouvant être hostiles, présence policière.

Les travaux d’Emmanuel Jaurand font état également que le plus petit dénominateur commun des hommes fréquentant ces lieux est l’appartenance au sexe masculin, concluant qu’il ne faut pas parler de lieux de drague gays, mais de lieux de drague masculins. Certains hommes y viennent valider une identité homosexuelle, d’autres viennent y jouer un rôle transitoire et chercher un complément ou un substitut à d’autres formes de sexualités.

Parler de la masculinité de ces lieux et non d’une homosexualité rejoint les propos de Catherine Deschamps et Laurent Gaissad qui pointent le fait que l’hétérosexualité de ces lieux est tout de suite évacuée des réflexions [4]. Monsieur-tout-le monde est tout de suite considéré comme homosexuel, et l’existence des femmes dans les espaces sexuels est le plus souvent oublié. On veut bien étudier l’hétérosexualité des lieux sexualisés de la ville, mais cela doit être teinté d’érotisme et de spectaculaire. Ainsi la prostitution de rue a pu être étudiée, et plus récemment celle des femmes trans travailleuses du sexe. Pour Catherine Deschamps et Laurent Gaissad, le chantier de la géographie des sexualités peine à décrire autre chose que ce qui déroge aux normes. Les bars, situés entre la chambre à coucher et l’espace extérieur, seraient un bon terrain d’étude des lieux de la ville pour étudier les manifestations des configurations sexuelles plus classiques (entre femmes, entre hommes, entre femme et homme, gratuites ou contre compensations). Les bars ne sont pas étudiés par gêne vis-à-vis de l’hétérosexualité et de ses méthodes d’approche. Seulement les bars accueillant du sexe sont étudiés. Reconnaître certains bars comme des lieux de drague hétérosexuelle, serait envisager des domaines de l’instabilité de l’hétérosexualité, domaines qui seraient comparables aux représentations de l’homosexualité qu’on se fait.

Fondé sur trois enquêtes sur les terrains de la prostitution, des lieux de drague entre hommes et de la sociabilité sexuelle entre hommes et femmes, le travail de Catherine Deschamps et Laurent Gaissad aborde à la fois la question du contrôle auquel les territoires sexuels sont soumis et s’efforce de dégager les conditions qui rendent les pratiques tantôt spectaculaires, tantôt invisibles. On y retrouve les mêmes propos sur la transgression et la dimension fantasmatique associées aux lieux de drague entre hommes que chez Emmanuel Jaurand.

La notion de contrôle des territoires sexuels est également développée avec les mêmes idées chez Stéphane Leroy qui a plus étudié les quartiers gays [2]. Pour lui, les grandes villes sont des espaces de liberté pour les gays et les lesbiennes, surtout s’il y a un quartier qui les rend visibles et maximise aussi les possibilités de rencontre. Le quartier gay offre un espace avec une culture commune et une identité collective. Il résulte d’un espace que les LGBT détournent ou s’approprient, et est le lieu d’un réseau de sociabilités et de solidarités (dans les commerces et associations) ou encore de manifestations publiques où les corps sont utilisés comme des outils de résistance.

Les quartiers gays peuvent aussi générer de l’exclusion, agir comme repoussoir pour ceux qui ne veulent pas être identifiés à un territoire ou à un style de vie. C’est ce qui est véhiculé dans de nombreuses annonces de rencontre gays utilisant les termes « hors ghetto », « hors marais », « look hétéro », ce qui témoigne d’une diversité des modes de vie mais aussi peut être d’une homophobie redirigée vers soi. En quelque sorte la naissance des quartiers gays dans les grandes villes fait passer de l’invisibilité à « l’injonction de la visibilité ».

Stéphane Leroy montre que l’espace public est organisé par et pour l’homosexualité. La géographie a été conçue de manière à traiter des questions de pouvoir, de domination et d’altérité. Pour lui le droit à la visibilité des homosexuels dans la ville est limité à ce que la norme autorise et est circonscrit aux seuls quartiers gays, et d’autant plus lorsque la nuit tombe sur ceux-ci. La notion de contrôle des espaces sexuels apparaît chez lui avec l’idée que la société accorde des espaces de liberté mais les confine pour mieux les contrôler.

Colin Giraud a étudié la géographie résidentielle des gays parisiens [5]. Cette dernière est spécifique à plus d’un titre et dessine des inégalités géographiques entre des quartiers attractifs et des quartiers peu prisés par les gays. Ces inégalités prennent leur origine dans l’environnement socio-économique et culturel dans lequel on désire habiter et dans celui auquel on peut accéder. Trois profils de quartier semblent favoriser l’installation résidentielle des gays (quartiers centraux, quartier de classes moyennes et supérieures des secteurs culturels et artistiques, quartiers gentrifiés). Cet attrait ne concerne cependant pas tous les gays : des effets de position sociale et surtout de génération jouent également.

Le travail du sexe, dans les pays réglementaristes et abolitionnistes, pose plus problème par la présence visible des travailleurs du sexe, là où elles sont perçues comme ne devant pas être, que par l’existence du commerce sexuel en tant que tel. C’est en tout cas ce que fait ressortir le travail de Raymonde Séchet [6]. Le fait que cette activité soit repoussée/réprouvée ou bien tolérée dans les centres villes résulte d’un arrangement entre des enjeux urbains (amélioration de l’image des villes, tourisme familial ou d’affaires), des intérêts économiques d’entreprises (le travail du sexe est lucratif), et de nécessités personnelles (la prostitution occasionnelle de fin de mois). La lutte contre la prostitution et le racolage donne régulièrement lieu à des nettoyages d’espaces centraux. C’est au court des années 2000 que de profonds nettoyages ont eu lieu à l’image de ceux réalisés à Troyes ou à Rennes. Raymonde Séchet montre que les stratégies municipales et les tactiques locales contre les travailleurs du sexe sont à comprendre selon le rétablissement de l’ordre moral, mais aussi selon la gentrification des quartiers (phénomène urbain par lequel des personnes plus aisées s’approprient un espace initialement occupé par des habitants ou usagers moins favorisés).

L’atmosphère dans lequel ces travailleurs du sexe exercent est à connaître pour avoir une idée de leurs conditions de vie. Cette atmosphère dépend de la législation en cours. Depuis que la nouvelle loi anti-prostitution d’avril 2016 a été adoptée, les travailleurs du sexe constatent les effets délétères en termes de précarisation, d’insécurité et d’impacts sur leur santé qu’a cette nouvelle législation [7]. La pénalisation des clients a produit une baisse des revenus des travailleurs du sexe. Les tensions sur le terrain sont plus fortes, avec plus de stress, et un rapport de force inversé en faveur des clients. Le prix des passes a baissé, obligeant ainsi les travailleurs du sexe à exercer plus longtemps et à faire plus de clients. Leur nombre n’a pas diminué et la répression n’a eu aucune efficacité contre la traite et l’exploitation. Un autre effet significatif est celui du nombre d’agressions signalées, en augmentation. Le programme Tous En Marche contre les violences des associations Médecins du Monde, STRASS et Les Amis du Bus des femmes vient en aide à deux fois plus de victimes depuis la pénalisation des clients. Les travailleurs du sexe sont poussés à prendre plus de risques en acceptant des hommes potentiellement dangereux, se rendant dans des endroits plus isolés, à l’abri du regard des polices.

Connaître les lieux utilisés pour la sexualité dans la ville est plus qu’une aide dans la lutte contre le sida. C’est en sachant comment ils fonctionnent, quels profils de personnes les utilisent, dans quelles conditions cela se fait, qu’une lutte contre le sida sera efficace, dépassant les idées reçues selon lesquelles les Monsieurs-tout-le-monde qui ne se considèrent pas gays, ne se considèrent également pas à sida, parce que « le sida c’est pour les pd », ou encore selon lesquelles les travailleuses du sexe de rue sont à sida et cela d’autant plus qu’elles ont la peau foncée. Pour mettre fin à l’épidémie, il faut que les personnes qui ne se savent pas porteuses du virus se fassent dépister et rentrent dans le soin. Les lieux de dragues entre hommes et la prostitution de rues sont des endroits où les personnes ont des barrières pour accéder à ce dépistage. Il peut s’agir pour les premiers de difficultés à se reconnaître dans une sexualité gay, où la prévalence est bien plus élevée, et pour les seconds la précarité n’aide pas à prendre soin de soi et de sa santé sexuelle. Il faut reconnaître le travail des associatifs, qui proposent notamment des Tests Rapides à Orientation Diagnostique (TROD) sur ces espaces. L’association HF Prévention sait s’intégrer aux lieux de drague sans faire fuir les usagers. C’est elle que le centre commercial des 4 temps à La Défense appelle quand le manège dans ses toilettes prend des proportions trop importantes. Du TROD est également proposé par Médecins du Monde, Les Amis du Bus des femmes et les Roses d’Aciers en région parisienne.

Porter un regard à travers la ville sur certaines populations clés autre que les Hommes ayant des relations Sexuelles avec d’autres Hommes ou les travailleurs du sexe, apparaît plus que justifié.

Salles de consommation à moindre risque

En ce qui concerne les usagers de drogue dans la ville, encore trop souvent réprimés et discriminés, la réduction des risques a fait ses preuves, réduisant considérablement les contaminations au sein de ce groupe. Il parait important de parler des salles de consommation à moindre risques dans le contexte urbain, où les habitants de quartier n’hésitent pas à se monter en collectifs face à des fausses peurs. En mars 2017, six mois après l’ouverture de l’Espace Gaia, première Salle de Consommation à Moindre Risque ouverte en France à Paris, outre un bilan positif pour la santé de ses usagers, le bilan sur l’environnement de la salle s’est amélioré : 60% de seringues en moins sur l’espace public [8]. Les relevés mensuels de collecte de seringues dans l’espace public par les services de la Ville de Paris attestent d’une diminution importante aux abords immédiats de la salle, ce qui confirme un déplacement d’une part significative des injections de rue (y compris cours d’immeuble, parking, …) vers l’Espace Gaïa. Les abords de l’Espace Gaïa n’ont été le théâtre que d’un seul incident depuis son ouverture : une rixe impliquant des usagers de la salle.

Dans les banlieues

Il aurait été intéressant de développer les relations entre urbanisme et sida pour les populations des banlieues d’une part, et d’autre part pour les personnes en migration. Cela aurait permis d’être exhaustif selon l’approche populationnelle. Dès le milieu des années 80, l’épidémie du sida a frappé fort dans les cités et les quartiers immigrés. Le monde du sida a découvert les chiffres tardivement. Il s’agissait d’une hécatombe dans les quartiers liée principalement à l’héroïne. Et pour les rares hommes ayant des pratiques entre hommes, la perspective d’une contamination dans une backroom parisienne et d’une mort rapide pouvait être considérée comme un réconfort tant supporter les discriminations, la violence et le peu d’estime de soi est difficile dans ces quartiers. Il serait logique de parler également de l’architecture de l’hôpital Avicenne qui accueillait la majorité des maghrébins séropositifs dans les années 90 et dont les murs sont empreints de ces parcours de vie.

Des collectivités territoriales françaises s’engagent pour mettre fin au sida à travers l’objectif des 3×90, reconnaissant que leur territoire est un espace où prospère l’épidémie et n’hésitant pas à établir des plans ou des actions spécifiques à certaines populations clé.
C’est le cas de la ville de Paris, la première collectivité en France qui s’est engagée le 1er décembre 2014, jour de la journée mondiale de lutte contre le sida. À Paris, l’épidémie est concentrée à 90 % dans deux groupes, les hommes ayant des rapports sexuels entre hommes (HSH) (52 %) et les migrants principalement de pays à forte prévalence (38 %). Rapportés à la population parisienne, les nouveaux diagnostics sont 5 fois plus nombreux que dans le reste de la France et 2 fois plus élevés que la moyenne Francilienne [9]. La prise en charge des personnes séropositives dans le système de soins est bonne. Pour atteindre les 3×90, ce qui pose problème c’est la première marche du dépistage, trop de personnes infectées ne se savent pas séropositives.

En janvier 2016, l’épidémiologiste France Lert remet ses propositions pour atteindre l’objectif pris par Paris. L’approche positive de la prévention, sous l’angle du bien-être et de la santé sexuelle, a naturellement été retenue, puisqu’avec tous les moyens de prévention dont on dispose aujourd’hui (préservatifs interne et externe, Traitement Post Exposition (TPE), dépistage (en laboratoire, Test Rapide à Orientation Diagnostique (TROD), autotest acheté en pharmacie), Prophylaxie Pré-Exposition (PrEP), Treatment as prevention (Tasp : une personne traitée, observante, sans IST, n’est plus contaminante)) la prévention sous l’angle du comportement à risque n’est plus la plus appropriée.

Entre juin et juillet 2017, la ville de Paris se recouvre d’une campagne de communication ciblée sur les populations touchées, luttant contre les stigmas par la visibilité, où des messages explicites et personnalisés sur les modes de protection sont donnés, mettant à disposition son réseau d’affichage pendant 4 semaines. Ce premier acte sera suivi d’action ciblées sur des quartiers parisiens particulièrement touchés où les associations réalisant des TROD seront aidées à choisir les bons lieux de dépistage aux bons horaires, et où des autotests seront donnés aux médecins généralistes, afin de les distribuer aux patients du quartiers. Enfin le développement de la PrEP sera financé par la ville dans les Cegidd (Centre Gratuit d’Information, de Dépistage et de Diagnostic) parisiens.

Alors que les collectivités locales se penchent sur la question du sida sur leur territoire, dans une approche populationnelle, que des fonds sont alloués à des actions animant les espaces urbains, présentant à juste titre le dépistage comme la réponse à l’épidémie, il ne s’agirait pas d’oublier de traiter les problématiques des personnes séropositives et de lutter contre ce qui produit les contaminations d’aujourd’hui, c’est-à-dire les discriminations.

Les personnes séropositives doivent faire face à une plus grande précarité [10]. En matière d’approche urbanistique, on peut dire qu’elles ont des problèmes de distance entre lieu de vie et lieu de soins, pouvant causer des problèmes d’observance. La relation entretenue avec le médecin et la qualité de la prise en charge amènent souvent des personnes à être suivies loin de leurs lieux d’habitation. Des patients font remonter leur difficulté à quitter un suivi dans les hôpitaux parisiens, les médecins paraissant particulièrement peu enclins à les laisser être suivis en banlieue [11]. Aussi les personnes séropositives ont du mal à se loger et alors qu’elles vieillissent et que les EHPAD (Etablissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes) refusent d’accueillir les personnes séropositives, l’association Grey Pride, une association pour les seniors LGBT, réfléchit à des solutions alternatives comme la colocation de seniors, le logement partagé ou d’autres formes intermédiaires entre domicile et maison de retraite, où les personnes séropositives seraient incluses.

Lutter contre le sida nécessite de lutter contre les discriminations qui lui laissent la place de s’installer. C’est un travail dès le plus jeune âge dans le système scolaire, mais aussi un travail qui peut prendre lieu dans l’espace urbain, alors même que les lieux identitaires sont en sursis. Comment ne pas réagir face à la mutation actuelle du Marais à Paris, où les commerces gays ferment et sont rachetés par des marques de luxe du monde de la mode ? Comment ne pas réagir face à une jeune génération qui pense que tous les combats ont été gagnés, qui préfère sociabiliser en ligne via des applications, plutôt que d’accepter de fréquenter ce quartier ayant un passé trop tendancieux à leur goût et rappelant trop le sida, puisqu’ils ne se sentent pas concernés par la maladie, voulant évoluer dans un avenir d’égalité à l’hétérosexualité, où le sida n’est pas une ombre au tableau ? Pourquoi la vitrine du local parisien de l’association SOS Homophobie, donnant sur la rue, se cache derrière un film transparent et n’arbore aucun signe identifiable de l’activité ? Pourquoi le Centre LGBT de Paris n’est pas attractif à la vue des grilles métalliques que toute sa devanture arbore telle une prison ? Et cela sans compter les problèmes que les associations ont à trouver un local.

Jean-Luc Romero, conseiller régional d’Île-de-France et président d’Élus locaux contre le sida (ELCS), dans son rapport Paris, ville phare de l’inclusion et de la diversité, commandé par la Maire de Paris et rendu le 13 juin 2017, a formulé plus d’une cinquantaine de propositions pour élever Paris en tant que capitale mondiale LGBTI-friendly, en touchant aussi bien le domaine du Tourisme que de la Nuit. Les propositions sont parties d’un constat : en terme de visibilité LGBTI, Paris n’est pas à la hauteur de Madrid, San Francisco, Sydney, Montréal ou encore Tel Aviv. La volonté d’Anne Hidalgo est de faire de Paris la capitale mondiale des droits LGBTI d’ici au mois d’août 2018, mois au cours duquel Paris va accueillir la dixième édition des Gay Games. Quant aux migrants et aux travailleurs du sexe, la volonté est de ne pas les accueillir ?

Les espaces urbains doivent être réinvestis par les revendications et les pluralités. Il faut reprendre les leviers du passé : manifester afin de réinvestir l’espace urbain, pour montrer que ces minorités existent, se mettent en colère et s’affirment, pour savoir également s’affirmer dans un contexte sexuel. Cela ne passe plus forcément par la traditionnelle Marche des fiertés devenue trop commerciales et où les revendications ne sont plus. Il faut regarder l’initiative de la Pride de nuit, ayant eu une troisième édition en 2017, à la veille de la Marche des fiertés, et où les revendications fortes avaient leur place au sein de luttes intersectionnelles, n’ayant pas peur de prononcer le mot sida [12].

L’état d’urgence n’aide pas à lancer ce mouvement. Les annulations et raccourcissements de marche sont nombreux. On se rappelle de la marche du 1er décembre 2016, marche de la journée mondiale de lutte contre le sida, organisée par l’association Act Up-Paris, qui a bien failli être annulée dans un contexte de terrorisme [13].