Une modélisation de l’impact d’un programme de PrEP chez les HSH d’une grande ville américaine

Un article paru en 2008 propose une évaluation numérique du bénéfice d’un programme de PrEP quotidienne chez les Hommes ayant des relations Sexuelles avec des Hommes d’une grande ville américaine. En l’absence d’évolution des comportements, un programme incluant 25% des HSH à haut risque d’une grande ville sur 5 ans permettrait d’éviter entre 4% et 23% des nouvelles contaminations chez les HSH pendant 5 ans. Mais une simple augmentation du nombre de partenaires suffirait à annuler ce bénéfice.

La Prophylaxie Pré-Exposition (souvent abrégée en PrEP pour Pre-Exposition Prophylaxy) est une stratégie de prévention qui consiste à administrer une association d’antirétroviraux aux séronégatifs ayant des pratiques à haut risque pour les protéger de l’infection par le VIH en cas d’exposition. Cette solution est en une adaptation à celle adoptée lorsqu’on traite les nouveaux-nés afin de les protéger de la transmission mère-enfant.

Une stratégie de PrEP quotidienne (c’est-à-dire que des anti-rétroviraux sont administrés tous les jours aux participantEs) pour les Hommes ayant des relations Sexuelles avec des Hommes a été étudiée dans le cadre de l’essai iPrex qui s’est déroulé à partir de 2004 au Pérou, au Brésil, en Equateur, aux Etats-Unis, en Afrique du Sud et en Thaïlande. Une autre stratégie, intermittente celle-là (c’est-à-dire que les anti-rétroviraux ne sont pris qu’en cas de rapport sexuel) est aujourd’hui à l’étude dans le cadre de l’essai ANRS Ipergay.

En septembre 2008, K. Desai et al ont proposé une simulation numérique destinée à évaluer l’intérêt d’un programme de Prophylaxie Pré-Exposition (PrEP) quotidienne chez les Hommes ayant des relations Sexuelles avec des Hommes (HSH) des grandes villes américaines sur 5 ans. Cette étude permet d’apprécier plus précisément les bénéfices populationnels des stratégies de PrEP, et de quantifier la sensibilité de ces stratégies à l’évolution des comportements.

L’article se fonde sur un modèle comportemental qui simule l’infection au VIH, sa progression, les effets du virus sur les chances de survie et sur la transmission. Afin d’évaluer une stratégie de PrEP quotidienne dans une grande ville américaine, les auteurs se basent sur des données récoltées chez les HSH de la ville de New York.

En l’absence d’évolution des comportements, entre 4% et 23% de contaminations peuvent être évitées en 5 ans parmi les HSH lorsque l’on fait l’hypothèse d’un programme de PrEP incluant 25% des HSH à haut risque. L’étalement de ces résultats moyens s’explique par l’incertitude sur l’efficacité des PrEP chez les HSH et sur l’adhérence des participants au programme. Cependant, ces résultats s’effondrent en cas d’évolution des comportements : sous les hypothèses « standard » choisies par les chercheurs, une augmentation du nombre de partenaires moyen de 4,1% par an porte à 0 le nombre de contaminations évitées.

La validité de cette modélisation est testée en comparant la prévalence et l’incidence générées par le modèle lorsqu’on le fait tourner « à blanc » (c’est-à-dire sans simuler le programme de PrEP) avec la prévalence et l’incidence observées à New York.

Le programme de PrEP simulé est un programme qui cible de façon prioritaire les HSH à haut risque, contactés par des programmes locaux de prévention et/ou par des publications à destination des HSH. Cette population d’HSH à haut risque est définie à partir des critères suivants : un rapport non-protégé avec un partenaire séropositif au cours des 6 derniers mois, des rapports tarifés non-protégés au cours de la même période, plus de cinq partenaires différents au cours des 6 derniers mois ou enfin des Infections Sexuellement Transmissibles dans le même intervalle de temps. Les auteurs évaluent à 30% la proportion d’HSH concernés par cette définition du « haut risque ».

Pour faire face à l’incertitude sur les paramètres-clés associés aux programmes de PrEP, les auteurs proposent de considérer 36 scénarios hypothétiques différents, qui simulent différentes combinaisons d’outils de prévention, plusieurs niveaux d’efficacité des PrEP, plusieurs niveaux d’adhérence, plusieurs tailles de population couverte par le programme. Au sein d’un scénario donné, on s’intéresse également à la variation des paramètres comportementaux – le nombre de nouveaux partenaires par an – et épidémiologiques – la probabilité de transmission, la progression de l’infection.

Pour chaque jeu de paramètres, plusieurs niveaux d’adhérences sont choisis. D’une part, la PrEP peut être administrée à 2,5%, touchant alors 1500 personnes, ou à 25%, concernant 15000 personne, de la population précédemment définie. D’autre part, trois niveaux d’adhérence de population (c’est-à-dire la proportion d’individus suivant correctement la PrEP quotidienne) sont possibles : 25%, 50% ou 95%.

À partir de ces définitions, un algorithme probabiliste a été mis en place, qui permet de générer pour chaque scénario et chaque mécanisme une estimation médiane, une estimation basse et une estimation haute du nombre de contaminations évitées.

En l’absence de programme de PrEP ou de politique de prévention supplémentaire, le modèle étudié prédit 19510 nouvelles contaminations chez les HSH de la ville de New York entre 2008 et 2013, avec un intervalle de confiance allant de 14700 à 24560. Parmi ces 19510 nouvelles contaminations, 10740 sont attendues chez les HSH les plus à risque.

Pour le scénario standard d’une efficacité à 50% de la PrEP quotidienne, avec une adhérence populationnelle de 50%, avec 25% de la population à risque couverte les auteurs évaluent à 1710 le nombre de contaminations évitées (intervalle de confiance 306-2947). Parmi celles-ci, 700 le sont chez les personnes qui participent au programme, les 1010 restantes bénéficiant des effets indirects de la réduction de la prévalence communautaire. De façon plus générale, l’incertitude sur le nombre de partenaires et les paramètres épidémiologiques impose de considérer que les résultats donnés par le modèle sont valables à plus ou moins 1300 contaminations évitées près. Ainsi, dès que l’on arrive dans des scénarios mêlant efficacité faible ou moyenne de la PrEP quotidienne, adhérence populationnelle faible ou moyenne voire population couverte par le dispositif petite, on arrive à ce que 0 appartienne à l’intervalle de confiance du nombre de contaminations évitées.

Le tableau suivant récapitule, pour chacun des mécanismes envisagés pour l’efficacité biomédicale des PrEP quotidiennes, chacune des efficacités, chaque type de programme (25% ou 2,5% de la population visée couverte) et chaque adhérence populationnelle envisagée les résultats des simulations informatiques menées par l’équipe.

L’effet d’une modification des comportements sur l’intérêt d’une stratégie de PrEP est évaluée en calculant le nombre de contaminations évitées en fonction du taux de croissance du nombre de partenaires sur les 5 ans pour différents scénarios et différents mécanismes de PrEP. En particulier pour le scénario standard ( efficacité à 50% de la PrEP quotidienne, adhérence populationnelle de 50%, 25% de la population à risque couverte), une hausse du nombre moyen de partenaires par an de 4,1% par an suffit à faire tomber le nombre attendu de contaminations évitées à 0. Une hausse de 4,1% du nombre de partenaires par an, cela signifie qu’en moyenne, chaque HSH augmente son nombre de partenaire d’un peu moins d’1/20 chaque année : il y a donc tout lieu de considérer qu’il ne s’agit pas d’une augmentation très importante du nombre de partenaires par an.

Une augmentation plus forte donne un impact négatif au programme de PrEP, avec une augmentation du nombre de contaminations.

Le graphique suivant présente le nombre de contaminations évitées par le programme en fonction de l’efficacité des PrEP et de l’augmentation par an du nombre moyen de partenaires par an. Il se place dans l’hypothèse d’un programme de PrEP quotidienne ciblant 25% des HSH ayant des pratiques à risque, et d’une efficacité nulle en cas de prise intermittent. Un nombre négatif de contaminations évitées, c’est-à-dire la zone rouge, signifie que le nombre de contaminations a été amplifié par le programme.

Plusieurs conclusions peuvent être tirées de ces résultats. D’une part, il semble que sous l’hypothèse d’un programme large de PrEP quotidienne et en l’absence d’évolution des comportements, le bénéfice populationnel d’un programme de PrEP puisse être relativement important, permettant d’éviter entre 4% des contaminations chez les HSH en 5 ans dans le pire des cas et 23% dans le meilleur.

Il est ici particulièrement important de bien comprendre qu’il s’agit d’un bénéfice populationnel, et non d’un bénéfice individuel pour les participants. Les auteurs indiquent ainsi que dans la plupart des scénarios, plus de la moitié des contaminations évitées le sont non pas chez les participants de l’essai, mais chez les HSH qui ne bénéficient pas de l’essai, bénéficiant de la baisse statistique du nombre de partenaires potentiels en primo-infection et de la charge virale communautaire.

Par exemple, pour le scénario standard d’une efficacité à 50% de la PrEP quotidienne, avec une adhérence populationnelle de 50%, avec 25% de la population à risque couverte, les auteurs évaluent à 1710 le nombre de contaminations évitées (intervalle de confiance 306-2947), c’est-à-dire un bénéfice populationnel de 8,7%. Parmi celles-ci, 700 le sont chez les personnes qui participent au programme, les 1010 restantes bénéficiant des effets indirects de la réduction de la prévalence communautaire. En faisant l’hypothèse que les contaminations prévues en l’absence de programme sont réparties également entre HSH à haut risque participant au programme et HSH à haut risque ne participant pas au programme, on aurait attendu 2685 contaminations chez les participants. 700 contaminations évitées, cela signifie donc une réduction de 26% du nombre de contaminations chez les participants au programme.

D’autre part, les résultats relatifs à la baisse ou à l’augmentation du nombre de contaminations chez les HSH en fonction de l’évolution des pratiques sont également particulièrement intéressants. Ils indiquent ainsi que quelque soit l’efficacité de la prise de PrEP quotidienne, la conjonction d’une augmentation moyenne du nombre de partenaires de moins de 1/10 par an pendant 5 ans et d’un programme de PrEP large aurait pour conséquence une augmentation du nombre de contaminations chez les HSH. Plus encore, si l’efficacité de la PrEP quotidienne est inférieure à 60%, alors une augmentation moyenne du nombre de partenaires de moins de 1/20 par an sur 5 ans annulerait le bénéfice populationnel du programme.

Une des limites de la modélisation proposée est sa non-prise en compte de l’éventuel développement de résistances au traitement pour les personnes participant à un programme de PrEP à l’époque de leur contamination. En effet, ces résistances peuvent limiter le choix de traitements possibles, et le virus peut ainsi devenir plus résistant au sein de la population étudiée, conduire à des échecs de traitement et donc à de nouvelles contaminations. Ce développement de résistance dépend vraisemblablement de l’adhérence à la stratégie de PrEP et du laps de temps passé à prendre des PrEP après la contamination. Non pris en compte, il est possible qu’il conduise à une faible sur-estimation du nombre de contaminations évitées, sans toutefois modifier profondément les conclusions de l’article.

Il est par ailleurs extrêmement important de garder à l’esprit le fait que cet article, fondé sur une modélisation statistique, doit bien être pris pour ce qu’il est. Il ne s’agit pas ici d’une description de la réalité des résultats d’un programme de PrEP quotidienne chez les HSH, mais d’une estimation a priori des résultats d’un tel programme, sur la base d’hypothèses qui, pour paraître raisonnables, n’en restent pas moins invérifiées d’un point de vue empirique. Seule une étude expérimentale pourrait permettre d’établir ce qu’est la réalité d’un programme de PrEP chez les HSH à haut risque, le but de cet article étant simplement de rendre compte de ce qu’un tel programme pourrait raisonnablement être, en faisant la supposition que les éléments empiriques utilisés, extraits d’autres contextes, restent valable dans celui du programme qui nous intéresse.