Le siècle des lumières de la prévention

Dans son article « la PrEP oui ou non, voilà la question ? », publié le 9 juillet 2014, V. Andrews exprime ses préoccupations à propos de la mise en vente de la PrEP au public et il entend informer et donner un panorama complet de la question. En dépit de ses bonnes intentions, il produit ce que des commentateurs appellent un texte « déraisonnable et absurde ». Son article développe un point de vue mal informé, trompeur, qui repose sur des informations dépassées (datant de 2012) et fait des usages inadéquats de la terminologie médicale et de l’analyse statistique.

Je voudrais aujourd’hui m’interroger sur les raisons pour lesquelles le plus grand progrès, à ce jour, dans la prévention du VIH, rencontre un scepticisme émotionnel et opposer à l’article de M. Andrews des faits précis.

À la fin du XVIIe siècle, en Europe, le Siècle des Lumières a réformé la société, en confrontant, à la tradition et aux idées liées à la foi, la raison et la pensée scientifique. Nous avons devant nous, aujourd’hui, aux États Unis, une confrontation tout à fait analogue : le Siècle des Lumières de la prévention.

Avec le début de la crise du VIH, dans les années 80, deux décennies de révolution et de libération sexuelles se sont brusquement terminées par un choc qui redéfinissait notre manière d’aborder la sexualité. Nous nous sommes trouvés impuissants devant l’inconnu et la perte d’une génération. Le sexe et l’intimité amoureuse comportaient tout d’un coup un risque vital et la religion décrivait le « cancer gay » comme la punition divine de l’homosexualité : cette croyance nourrit encore aujourd’hui l’homophobie.

Deux ans après cette irruption, on découvrit que le VIH était une infection transmise sexuellement. Des sénateurs réclamèrent des lois contre la sodomie et le président Reagan préconisa l’abstinence plutôt que le préservatif. L’activisme pour les droits des gays se dressa contre ces idées basées sur la foi et argumenta scientifiquement l’usage des préservatifs.

Les préservatifs furent la première protection effective contre l’infection par le VIH et devinrent rapidement le symbole du Safer Sex. La communauté gay apprit que les préservatifs, c’était bien et que le bareback, c’était mal.

Aujourd’hui, dans les débats sur les nouvelles méthodes de prévention, validées scientifiquement, il n’est pas surprenant de rencontrer un scepticisme émotionnel dès lors qu’on met en question trois décennies de croyance dans le préservatif seul. Personne ne veut voir se répéter les années 80.

Parce que la Prophylaxie Pré-exposition (PrEP) nous demande d’ouvrir notre esprit à une nouvelle manière de penser, nous devons impérativement avoir accès à une information précise, libre de stigma, de jugements personnels et d’émotions.

Actuellement, aux États Unis, nous avons, chaque année, 20 millions de nouvelles contaminations par des infections sexuellement transmises (IST). Nous avons 110 millions de malades par des IST sur une population d’environ 320 millions et nous dépensons 16 milliards de dollars, par an, pour les traitements. Parmi les nouvelles infections, 50% ont lieu chez les 15-24 ans. Le Papillomavirus humain (HPV) représente la majorité de ces nouvelles infections avec 14 millions de cas, par an.

Pour la prévention de tout cela, notre boite à outils comporte les tests réguliers, les préservatifs, la PrEP, le TasP (Traitement comme prévention), la PEP (Prophylaxie post exposition) et des préventions comportementales comme le séro-triage ou l’abstinence. Je pense personnellement que ni le séro-triage ni l’abstinence ne sont des méthodes fiables de prévention.

Les tests réguliers, les vaccinations et les préservatifs ont été, jusqu’à présent, les meilleures méthodes de prévention mais la réponse est lente. Seulement la moitié des citoyens américains âgés de 18 à 44 ans ont été testés au moins une fois et seulement un tiers de la population a, par exemple, été vacciné contre le HPV.

Que dire des préservatifs ? Il faut tout d’abord considérer que le débat est beaucoup plus complexe que l’opposition « préservatifs ou PrEP » à laquelle il est souvent réduit. Le niveau qu’ont atteint les IST, aux Etas Unis, aujourd’hui, nous oblige à combattre le mal qu’ont fait la peur et le déni de la sexualité, basés sur la foi, ainsi que le manque d’éducation sexuelle et leurs conséquences : la honte sexuelle et la stigmatisation. Si nous voulons progresser, le sexe doit cesser d’être un sujet tabou.

Les informations présentées à la Conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes (CROI), en 2013, font état d’une efficacité de 70% dans la prévention par un usage régulier des préservatifs. Michael Weinstein lui-même, le Président de AIDS Healthcare Foundation (AHF, fondation pour le traitement du Sida), bien qu’il soit ouvertement anti-PrEP, reconnaît que la PrEP, avec un usage régulier, a une efficacité de 99%, pour la prévention du VIH. Régulier est ici le mot clé.

Andrews, dans son article, s’intéresse à combien de personnes utilisent le préservatif. Mais ce qu’il omet de souligner c’est que la question n’est pas combien de personnes utilisent le préservatif mais est ce que ces personnes l’utilisent à 100% ? Les deux études évaluées dans CROI 2013 montrent que, sur 7000 gays séronégatifs, il y en a seulement 16,4% qui utilisent le préservatif à chaque fois.

Pour discuter les données statistiques, comme Andrews essaie de le faire, nous devons comparer des pommes avec des pommes.

Une comparaison sur les taux d’efficacité, pour la prévention du VIH, reposant sur une observance identique des deux méthodes de prévention, dans la vie réelle, montre ce qui se passe, en cas de non observance ou d’oubli d’une dose (voir le tableau ci-dessous). Andrews est entièrement mal informé quand il dit qu’on ne sait pas « au bout de combien de manques ou d’oublis, vous êtes en danger de transmission ».

Pour comprendre la décroissance lente de l’efficacité en prévention de la PrEP, nous devons comprendre que cette efficacité dépend du dosage de médicament, dans le sang. Comme le corps agit lentement sur le Truvada et diminue ainsi son dosage dans le sang, l’efficacité diminue.

Au moment où le préservatif n’est pas sur mon pénis, son efficacité tombe de 70% à 0%. L’efficacité de la PrEP tombe de 99% à 96% si je manque trois prises, dans la semaine, et de 99% à 76% si je manque cinq prises, dans la semaine.

Du point de vue de l’efficacité, la PrEP est un meilleur outil de prévention du VIH, avec ou sans préservatif. Si nous avons sérieusement le projet de réduire les contaminations par les IST, dans ce pays, nous devons accepter le fait qu’une partie de la population n’utilisera pas régulièrement le préservatif. Bien que la PrEP protège seulement de la contamination au VIH, elle diminue aussi le risque d’infection par l’herpès simple. Le sida est, à ce jour, la seule IST qu’on ne sait pas guérir et les dépistages réguliers ou les check-ups qu’il requiert nous donnent une formidable opportunité de renouveler et de transformer le regard social sur les tests des IST, en faisant de ces examens une routine omniprésente. La seule manière de casser les cycles de transmission des IST, c’est de savoir quand elles sont présentes.

À l’encontre de sa description par Andrews, comme une « thérapie médicamenteuse », la PrEP prévient une « thérapie médicamenteuse » à vie, en prévenant l’infection par le VIH.

Il n’y a actuellement qu’une seule association de médicaments qui est approuvée par la FDA (US Food and Drug Administration), pour l’usage comme PrEP : c’est le Truvada. Le Truvada est une combinaison de deux agents actifs, le Tenofovir (TDF) et l’Emtricitabine (FTC). Ces deux agents sont des NRTI (inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse) qui empêchent la transmission du VIH en bloquant la reproduction virale dans les cellules CD4 auxiliaires de la personne.

Le dosage de médicament dans le sang nécessaire pour une prévention effective, dans le tissu rectal, est obtenu après 7 prises quotidiennes consécutives de Truvada, et, dans le tissu cervicovaginal, après 20 prises quotidiennes consécutives.

La PrEP est la première prévention de la transmission du VIH qui permet à une personne séronégative d’avoir le contrôle total de sa santé.

Le Truvada a été approuvé par la FDA en 2004, pour le traitement du VIH, et non en 2003 comme l’affirme Andrews. C’est la combinaison ARV (thérapie anti-rétrovirale) pour le VIH la plus prescrite dans le monde et la combinaison ARV préférée aux États Unis, en raison de sa haute tolérance et d’effets collatéraux comparativement modérés.

Nous disposons actuellement de 24 médicaments anti-rétroviraux différents (ARV) et nous avons des années d’expérience pour les deux agents actifs du Truvada, le Tenofovir et l’Emtricitabine.

Le Tenofovir a été synthétisé, pour la première fois, en 1983, à Prague et breveté en 1985 comme possible traitement de l’herpès simple. (L’avantage supplémentaire qu’a le Truvada, comme PrEP de diminuer le risque de contracter l’herpès simple vient d’être confirmé dans une étude médicale.) En 1993, les chercheurs découvrirent que le Tenofovir était actif contre le VIH puis le démontrèrent en 1997. L’approbation du Tenofovir par la FDA, comme traitement du VIH, suivit en 2001.

L’Emtricitabine fut autorisée, pour la première fois, en 1996 et approuvée, par le FDA, pour le traitement du VIH, en 2003.

Le premier traitement du VIH fut l’AZT (Ziduvudine) et la FDA l’approuva en 1987. Le choc de sept années d’impuissance fut seulement rendu pire quand on découvrit que ce premier médicament n’était pas un grand soulagement, à cause de sa haute toxicité et des sévères effets collatéraux. Dans son article, Andrews insinue que le Truvada a des effets « toxiques » analogues à ceux qu’avait l’AZT.

Si on compare les pourcentages de changements de traitements dus à la toxicité de l’AZT (43,5%) et du Truvada (TDF 6,4%, FTC 1,2%), on voit facilement à quel point le Truvada est différent et plus évolué que les premiers médicaments.

Il n’y a pas d’effets collatéraux irréversibles ; quant à la perte de densité osseuse et les dommages pour le foie ou le rein, qui sont possibles, regardons les faits. En ce qui concerne les dommages pour le rein, par exemple, dans l’étude IDU, en Thaïlande, sur une période de 60 mois, 3,7% des 1204 patients sous PrEP ont montré des changements dans la fonction rénale contre 2,2% des 1209 patients du groupe placebo. Des antalgiques, vendus sans ordonnance, comme l’aspirine, l’ibuprofène ou le naproxène sodium affectent les reins de 5% des sujets, au bout de dix jours d’utilisation.

J’ai déjà parlé rapidement de la non-régularité. Il y a deux préoccupations qui sont reliées à la non-observance. L’une est que l’efficacité baisse, l’autre que des mutations du virus peuvent conduire à une résistance aux médicaments, lorsque le dosage dans le sang tombe si bas que la transmission du VIH a lieu, en cas d’exposition.

Nous avons déjà illustré la baisse d’efficacité comparée à celle du préservatif. Concentrons-nous sur la résistance aux médicaments.

Il faut d’abord rappeler qu’il y a des types multiples de VIH, le VIH 1 et le VIH 2. Le VIH 2 se trouve principalement en Afrique de l’Ouest et il n’y a eu que 166 cas, aux États Unis, entre 1988 et 2010. Il représente environ 0,01% des contaminations au VIH, aux États Unis, et il est beaucoup moins agressif que le VIH 1. Nous connaissons beaucoup moins bien le VIH 2 que le VIH 1 usuel. Ce que nous savons c’est que les NNRTI (inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse) n’ont pas d’effet thérapeutique sur le VIH 2 qui, par contre, est sensible aux combinaisons NRTI comme le Truvada.

Le VIH 1 a de nombreuses sous-catégories et est la forme la plus courante du virus. Une personne infectée par le VIH 1 n’a en général pas un seul type de virus mais plusieurs, parmi ces sous-catégories.

Andrews cite mal sa source, quand il écrit que, « parmi les personnes récemment infectées, 2 sur 10 portaient une souche résistante à un ou plusieurs antiviraux ». Il se réfère au rapport CDC de 2012 qui indique seulement la résistance partielle aux ARV de 2 personnes sur 10.

Le rapport montrait que 11,1% des personnes récemment infectées avaient des souches résistantes aux NNRTI. Le Truvada est composé de deux NRTI et c’est là que le mot « partiel » fait toute la différence. Seulement 0,0005% des personnes (une sur 1997) porte des souches résistantes aux deux agents actifs du Truvada.

Lorsqu’on parle de résistance aux médicaments, il importe aussi de comprendre les résultats de l’étude iPrEx. Sur 2451 personnes, deux présentaient une mutation résistante à l’un des agents actifs du Truvada, toutes les deux étaient déjà infectées au début de l’étude ; aucune n’a développé une résistance qui soit la conséquence d’une séroconversion. Dans les deux cas, la mutation était seulement résistante à l’Emtricitabine (FTC), l’autre agent actif (Tenofovir) était encore tout à fait efficace et la mutation n’était pas susceptible de vivre. Andrews appelle ça « une forte probabilité que votre corps développe une souche résistante au Truvada », alors qu’en fait l’étude montre une probabilité de 0% puisque personne n’a présenté de mutation, même dans le cas d’une séroconversion due à une faible observance du traitement.

En même temps qu’il considère cette probabilité comme une menace sévère, Andrews dit qu’avec une charge virale indétectable (où la probabilité de transmission est 0,14%), il est « très difficile de transmettre le VIH » en raison de ce « très faible facteur de risque statistique ».

Ce facteur de risque de 0,14% signifie que « si 1000 couples sérodiscordants, dans lesquels le partenaire séropositif est sous thérapie ARV, avec une charge virale indétectable, avaient des rapports sexuels, pendant un an, un ou deux partenaires séronégatifs seraient infectés ». Andrews a compris qu’un ou deux partenaires sur 100 seraient infectés, ce qui correspond à un risque de 1,4%.

Quand on parle de patients VIH indétectables, on parle des effets du TasP (traitement comme prévention). Le processus de soin du VIH, connu aussi comme la cascade du traitement, met en évidence la nécessité de rendre les personnes atteintes par le VIH capables de bien observer leur traitement et de les soutenir pour cela. L’état d’indétectabilité au VIH est atteint quand la charge virale est supprimée. Les tests les plus utilisés ont une limite de détection de 40 à 50 copies/ml mais il existe quelques tests très sensibles qui peuvent détecter moins de 20 copies/ml. Si votre charge virale est en dessous de 50 copies, on dit habituellement qu’elle est indétectable. En 2010, dans le comté de Los Angeles, 52% était indétectables contre 25% pour l’ensemble des États Unis. La transmission du virus avec la charge virale la plus faible qui ait jamais été rapportée correspondait à une charge de 362 copies/ml. Le TasP est très efficace : imaginez seulement comment ce serait si toutes les personnes porteuses du VIH étaient indétectables.

La réalité cependant est qu’il y a aujourd’hui, aux États Unis, approximativement 825 000 personnes qui sont encore détectables et, parmi elles, 180 000 personnes qui ne savent même pas qu’elles sont infectées par le VIH.

TasP est incroyablement efficace cependant le contrôle appartient à la personne séropositive et non à la personne séronégative. La PrEP, la PEP, le TasP sont trois méthodes biomédicales de prévention contre le VIH. Le TasP permet à la personne séropositive de prendre en charge la prévention tandis que, dans la PrEP, c’est la personne séronégative. Quant à la PEP, c’est la prévention post-exposition c’est à dire le traitement de 28 jours, en urgence, après avoir été exposé à une contamination [TPE ou traitement post exposition en France. NDLR].

[Le tableau montre, par classe d’âge, successivement, les pourcentages des personnes 1° diagnostiquées, 2° en contact avec le milieu médical, 3° engagées dans le soin, 4° sous traitement ARV, 5° indétectables. Les jeunes sont statistiquement moins diagnostiqués et traités. Les pourcentages de personnes traitées ou indétectables augmentent avec l’âge, à l’exception de la classe des plus de 65 ans. Bien que les données nationales ne permettent pas de connaître le nombre de personnes indétectables en dessous de 25 ans, les données montrent que les jeunes de 13 à 24 ans sont substantiellement moins nombreux que dans les autres groupes à avoir été diagnostiqués (seulement 41% contre plus de 70% dans les autres groupes d’âge) ]

Les recommandations de 2014 du CDC, pour la PrEP, indiquent qu’elle est recommandée quand il y a un risque élevé d’acquérir le VIH dans tous les groupes suivants : les adultes gays sexuellement actifs (HSH), les hommes et les femmes hétérosexuels, les usagerEs adultes de drogue injectable, les couples sérodiscordants et particulièrement les couples hétérosexuels sérodiscordants qui veulent avoir un enfant.

Aujourd’hui plus de 1800 personnes utilisent la PrEP, aux États Unis, comme un élément de leur stratégie de prévention ; 50% environ sont des femmes. Le nombre actuel d’utilisateurs de la PrEP devrait apporter une diminution de 4% des 50 000 nouvelles séroconversions annuelles.

L’Organisation Mondiale de la Santé a annoncé qu’elle soutenait et « recommandait fortement », pour les gays, la prise en considération de la PrEP aujourd’hui. Un groupe de 116 organisations vih/sida de premier plan ont approuvé les recommandations du CDC sur les PrEP. « Ce groupe condamne fermement les présentations erronées et dommageables des faits et l’approche anti-scientifique de la PrEP adoptée par la AIDS Healthcare Fondation et son président Michael Weinstein. Weinstein continue de faire des déclarations qui n’ont pas de fondement scientifique ».

Andrews prétend qu’il est contre des mots comme « anti-PrEP », cependant il conclut son paragraphe en faveur des « activistes de longue date » qui ont « gagné le droit de parler » par « vous avez lu ce que je pense des inconvénients de l’usage de ce produit ». Il rend tout à fait clair que son affirmation initiale « cet article n’a pas pour objectif de convaincre les gens de prendre ou de ne pas prendre un traitement médicamenteux (prévention bio-médicale de la transmission du virus) mais d’informer et de donner un panorama complet » n’est que du vent.

De même que Michael Weinstein, Andrews fait des déclarations qui n’ont pas de fondement scientifique précis et il montre qu’il sait très peu de choses sur les processus bio-chimiques et sur les statistiques vih/ist, dont il parle.

Andrews parle aussi de AHF (Aids Healthcare Fundation) comme si sa préoccupation était l’intérêt supérieur notre communauté. Considérant les faits, j’ai toutes les raisons d’en douter.

• AHF a combattu la recherche d’un vaccin pour le VIH.
• AHF a combattu la PrEP.
• AHF a récemment poursuivi le Comté de Los Angeles avec, pour conséquence, la perte du financement d’une organisation du sud de Los Angeles dédiée à la prévention.
• AHF poursuit l’industrie du film adulte sans aucune raison.
• AHF a dépensé 1,7 million de dollars en lobbying au lieu de les consacrer à des services.
• AHF a dépensé en frais 970 000 dollars sur le million de dollars qu’ont rapporté les marches contre le sida en Floride et en Californie.
• AHF a gagné environ190 millions de dollars en 2012 et doit à l’hospice Maitri, pour les malades du sida, à San Francisco, plus de 200 000 dollars de loyer.
• AHF a bloqué les efforts de ses fournisseurs pour s’unir contre les conditions horribles de ses cliniques : AHF a des patients qui attendent des traitements du VIH et pour la tension artérielle pendant plus de deux mois.
• AHF développe son activité dans des villes, comme San Francisco et San Diego, où la situation est bonne plutôt que dans des communautés qui en auraient besoin.

On peut allonger la liste indéfiniment. C’est un fait que AHF va contre le sens de l’histoire et que la dictature dogmatique de Michael Weinstein a ridiculisé les succès passés de AHF et a fait perdre toute pertinence à sa personne et à ses idées.

Pour conclure, je veux répondre à la question d’Andrews : « est-ce que des hommes, en bonne santé, doivent prendre ce traitement (prévention) alors que leur vie n’est pas en danger ? »

« Les hommes, en bonne santé » devraient avoir le choix d’être entièrement responsables de leur propre santé, en prenant la PrEP et en éliminant ainsi le risque d’être infecté par un virus qui mettrait leur vie en danger et nécessiterait un traitement à vie.

Après avoir répété les mêmes messages pendant 30 ans, nous avons encore 50 000 séroconversions, par an, aux États Unis, c’est à dire 137 par jour. Nous devons accepter que le progrès et les faits scientifiques changent notre façon de penser. Nous devons aussi renoncer à notre scepticisme émotionnel.

Cela ne veut pas dire que la PrEP est le bon choix pour tout le monde mais que c’est une option pour tous. L’expérience montre que si quelqu’unE a tendance à ne pas utiliser les préservatifs à 100%, il vaut mieux qu’il (ou elle) ait la PrEP.

Nous devons accepter notre sexualité et permettre aux autres de faire le choix qui est bon pour euxELLES.

Ne laissons pas le choc et la peur du début de l’épidémie du sida nous barrer la route, faisons-en, au contraire, un catalyseur pour aller de l’avant. Réduisons le nombre de contaminations, aux États Unis, à moins de 1000 par an, d’ici à 2020.

L’article d’origine (en anglais)

Il est clair qu’il s’inscrit dans un débat très américano-centré sur la PrEP dans la mesure où il se situe dans le contexte des États Unis où la PrEP est autorisée à la vente. De même, la vaccination HPV a été approuvée tant pour les filles que les garçons aux États Unis contrairement à la France dont le haut comité en santé publique ne la recommande que pour les filles, considérant que les garçons seront indirectement protégés. En revanche, comme le montre la cascade de soins, le système de protection sociale américain est loin d’afficher la performance française.