Risque de transmission du VIH sous traitement antirétroviral

De nombreux essais ont démontré que sous l’action des antirétroviraux, le risque de transmission du VIH est considérablement réduit si le partenaire séropositif suit un traitement efficace qui rend sa charge virale indétectable. Il est aujourd’hui admis que la stratégie TasP (Treatment as Prevention), c’est à dire la mise sous traitement des personnes diagnostiquées séropositives au plus tôt, est l’une des clés pour réduire la transmission du VIH et enrayer la dynamique de l’épidémie.

Si tout converge vers ce postulat, il n’en reste pas moins que la question du non-usage de préservatifs entre personnes de statut VIH différentes dont le partenaire séropositif est en charge virale indétectable questionne. Pour les personnes séroconcernées, il s’agit de savoir si des protections sont à prendre, en plus du TasP, pour éviter une transmission. Pour les intervenants de santé quel discours faut-il tenir quant à l’usage du préservatif dans ces cas là. En résumé, existe-t-il un risque, même minime, de transmission si le traitement est efficace lors d’un rapport sexuel sans préservatif ?

Les études menées jusqu’à présent se sont intéressées à étudier l’effet TasP en comparant des groupes de population (des couples sérodifferents) selon leur accès aux traitements anti-VIH. Les résultats obtenus s’appliquent à mesurer une différence d’incidence sur une population en comparant le nombre de contaminations survenues dans chaque groupe. Ces études rendent compte d’un effet global. Or, la transposition de ces données au niveau d’un risque individuel – au sein d’un couple par exemple, ou visant à calculer une probabilité de transmission lors d’un acte sexuel sans préservatif dans ces conditions, n’est pas aisée.

Virginie Supervie et son équipe se sont intéressés à mesurer la probabilité d’une transmission du VIH lors d’un acte sexuel sans préservatif entre personnes sérodifferentes hétérosexuelles, et lorsque le partenaire S+ est en charge virale indétectable depuis plus de 6 mois. En compilant les données de plusieurs études issues de la littérature scientifique, Supervie et al. montrent que le risque de transmission par acte sexuel est quasi-inexistant dans ces conditions. Et que l’intervalle de confiance, c’est à dire la probabilité maximale qu’une transmission surviennent malgré tout est de 0,0079%. Autrement dit, pour 100.000 actes sexuels, tout porte à croire qu’entre 0 et au maximum 8 transmissions du VIH pourraient survenir.

Par ses calculs d’une probabilité résiduelle de transmission cette étude nous aide à comprendre que si tout porte à croire que ce risque tende vers zéro, sa démonstration est impossible.

À partir des principales bases de données scientifiques, près de 6000 publications ont été sélectionnées. Après avoir éliminé les duplicatas et les études ne correspondant pas au sujet, 50 études ont été examinées quant à leur méthodologie pour évaluer leur adéquation. La majeure partie a été exclue car elles ne documentaient pas le niveau de charge virale, ou encore l’usage du préservatif lors des relations sexuelles. Au final, 6 études ont été retenues car elles mesuraient, en plus des transmissions génétiquement liées au sein des couples suivis, la charge virale, l’activité sexuelle et la fréquence d’utilisation du préservatif.

182 transmissions liées au partenaire séropositif sont survenues en l’absence de traitement. Sachant qu’une partie des couples déclaraient un usage systématique du préservatif, le modèle statistique utilisé permet de calculer que, lorsqu’il est utilisé, le préservatif protège du VIH efficacement 3 fois sur 4 en moyenne (entre 63% et 83% de protection).
Par ailleurs, sans usage du préservatif et sans traitement, le risque de transmission par acte est estimé à 0,0014%. Concrètement, l’analyse menée par Supervie montre que pour 1000 actes sexuels sans préservatif lorsque le partenaire séropositif n’est pas traité, qu’entre 1 et 1,8 transmissions ont lieu.

4 transmissions du VIH ont eu lieu alors que le partenaire séropositif était sous traitement antirétroviral parmi les 1672 couples suivis. Mais il apparaît que 3 des 4 contaminations sont survenues dans les premiers mois suite à l’initiation du traitement et alors que la charge virale n’était pas contrôlée par l’action des médicaments.
En se plaçant 6 mois après que le traitement rende la charge virale indétectable, au maximum 1 transmission du VIH semble être survenue. En fait, cette unique transmission ne peut pas être formellement documentée comme étant survenue après que la charge virale du partenaire séropositif soit rendue indétectable.

Supervie calcule également une probabilité maximale de transmission en répétant des actes sexuels. Selon ses calculs, après 200 actes sexuels, le risque resterait de l’ordre de 0% de transmission, et la fourchette haute qu’une transmission survienne serait au maximum de 1%.

Est-il possible de réduire cette fourchette haute de probabilité ? L’équipe de Virginie Supervie a ajouté aux données présentées ici, celles issues de l’étude PARTNER – dans laquelle aucune transmission du VIH n’a eu lieu. En ajoutant plus de 20.000 actes sexuels sans préservatif, cela a permis de réduire l’intervalle de confiance, c’est à dire la probabilité maximale qu’une transmission ait lieu. Pour autant, comme l’explique Supervie, les statistiques ne permettent pas de démontrer le risque zéro. L’absence observée de transmissions ne signifie pas que celles-ci ne peuvent survenir. Pour arriver à prouver que le risque maximal d’une transmission soit de l’ordre de 2 pour 100.000 actes sexuels, il faudrait alors documenter plus de 250.000 actes sexuels. Et dans le fond, même si l’on démontrait que tout porte à croire que le risque de transmission est nul, avec une fourchette haute d’un risque théorique de l’ordre de 2 pour 100.000 actes, est-ce que cela répondrait à la question que se pose les personnes concernées ?

En résumé, dans le cadre de rapports hétérosexuels, lorsque l’un des partenaires est sous traitement antirétroviral et que sa charge virale est indétectable depuis plus de 6 mois, le risque de transmission est quasi-nul, et la probabilité maximale d’une transmission est de l’ordre de 1 transmission pour 12500 actes.