L’enquète EMIS (European MSM internet Survey) menée simultanément dans 38 pays européens en 2011 n’a pas fini de révéler tous ses trésors. Les auteurs, John E. Pachankis , Mark L. Hatzenbuehler , Ford Hickson , Peter Weatherburn , Rigmor C. Berg , Ulrich Marcus and Axel J. Schmidt ont publié dans le journal AIDS en avril 2015 une nouvelle analyse sur les effets de la stigmatisation des gays sur leur santé. En voici l’essentiel.
- Objectifs :
Il existe des variations substantielles entre pays dans les attitudes préjudiciables à l’encontre de l’homosexualité masculine et dans la manière dont les pays promeuvent les inégalités de traitement des HSH à travers des lois discriminatoires. Cependant, l’impact et les mécanismes sous-jacents de la stigmatisation au niveau des pays et des probabilités de diagnostic du VIH, des occasions sexuelles et de l’expérience de services de prévention du VIH, des besoins et des comportements n’ont jamais été examinés.
- Conception :
Les données proviennent de l’enquête internet chez les HSH européens (EMIS) qui a été réalisée entre juin et août 2010 dans 38 pays d’Europe (N=174 209).
- Méthode :
La stigmatisation par pays a été établie en combinant les lois nationales et les politiques affectant les minorités sexuelles et la mesure de l’attitude des citoyens de chaque pays. Nous avons aussi recueilli la dissimulation, le statut VIH, le nombre de partenaires masculins des 12 derniers mois ainsi que 8 mesures des services (Table 2), connaissances et comportements préventifs du VIH.
- Résultats :
Les HSH qui vivent dans les pays ayant une plus forte stigmatisation voient leurs probabilités de diagnostic du VIH réduites et ont moins de partenaires mais plus de probabilités de comportements sexuels à risque, de besoins de prévention non couverts, pas d’utilisation des services de dépistage ni de possibilité de parler de leur sexualité dans les services de dépistage. La dissimulation de l’orientation sexuelle est à l’origine de l’association entre la stigmatisation au niveau pays et ces questions.
Voir les données dans le texte intégral.
- Conclusion :
La stigmatisation au niveau des pays a historiquement limité les occasions de transmission du VIH chez les HSH mais, en réduisant la visibilité publique des HSH, elle a aussi réduit la possibilité des HSH d’accéder à des services, connaissances et comportements préventifs du VIH. Ces résultats de recherche suggèrent que les HSH des pays européens qui ont les niveaux de stigmatisation les plus élevés sont plus vulnérables à l’infection à VIH. Bien qu’ils aient eu moins de facilité pour identifier et contacter les autres HSH, cela pourrait évoluer avec les nouvelles technologies.
Résultats
Table 1. Caractéristiques des répondants de l’étude selon le statut de dissimulation dans l’enquête EMIS.a
La significativité statistique pour les variables démographiques catégorielles a été évaluée par Chi-square. La significativité statistique pour l’âge a été évaluée par t-test des échantillons indépendants. a Les pourcentages ne totalisant pas 100 sont dus aux données manquantes. b Les répondants à forte dissimulation ont indiqué que ‘peu’ ou ‘personne’ des gens qu’ils connaissent sont au courant de leur attrait pour le même sexe. Ceux à faible dissimulation ont indiqué que ‘moins de la moitié’ ou ‘plus de la moitié’ des gens qu’ils connaissent sont au courant c ISCED : 1997 International Standardized Classi ?cation of Educational Degrees. d Forte stigmatisation si ? médiane, faible stigmatisation si < médiane. **p ?0.01 ***p ?0.001
Table 2. Probabilité de dépistage VIH et de services, connaissances et comportements préventifs selon la dissimulation et la stigmatisation du pays des répondants de l’enquête EMIS.a
CI, intervalle de confiance ; OR, odds ratio/facteur de risque. a Tous les modèles sont ajustés sur l’âge, le statut des relations, le statut de l’emploi, l’éducation, la taille des agglomérations, le statut VIH (sauf pour le résultat de dépistage) et l’index Gini. b Modèles en multivariés avec la dissimulation. c Médiation étudiée selon la méthode de distribution du produit. * p ?0.05, ** p ?0.01 *** p ?0.001
Discussion
Bien que l’hypothèse de départ des chercheurs selon laquelle les facteurs structurels incluant la stigmatisation au niveau du pays contribuent aux résultats liés au VIH chez les HSH, force a été de constater la difficulté de tester ces hypothèses empiriquement étant donné la difficulté à rendre quantifiable la stigmatisation au niveau des pays ainsi que le manque de données structurantes aux variations correctement distribuées. Notre étude surmonte bon nombre de ces difficultés méthodologiques grâce à l’utilisation d’une base de données unique, EMIS, grâce à laquelle il a été possible d’étudier les variations pays par pays des variables liées au VIH dans une seule enquête. Elle donne aussi la possibilité d’examiner un paramètre individuel, la dissimulation de l’orientation sexuelle et, à travers lui, de voir que la stigmatisation au niveau d’un pays est prédictive des questions de VIH.
Notre étude montre que la stigmatisation au niveau des pays est associée à une moindre probabilité de dépistage du VIH et à moins de partenaires sexuels mais aussi à une plus grande probabilité de besoins non satisfaits, de comportements sexuels à risque et d’une utilisation sub-optimale des services préventifs. De plus, la dissimulation est plus fréquente dans des pays dont le niveau de stigmatisation est élevé. En retour, la dissimulation induit la relation entre stigmatisation au niveau des pays et le nombre de dépistages VIH et les questions de prévention. Ces découvertes suggèrent que, en maintenant les HSH relativement invisibles, y compris les uns des autres, la stigmatisation supprime les occasions de transmission du VIH tout en limitant l’accès des HSH aux services, connaissances et comportements de prévention du VIH. Nos résultats suggèrent que les HSH dans les pays fortement stigmatisant sont particulièrement vulnérables à l’infection à VIH (i.e. ils n’ont que peu de contrôle dessus). Bien que les pays européens à forte stigmatisation selon notre index de niveau par pays ont historiquement présenté une prévalence plus faible du VIH chez les HSH que les pays à faible stigmatisation, les enquêtes récentes indiquent une augmentation des nouveaux diagnostics chez les HSH à travers l’Europe, spécialement dans les pays européens à forte stigmatisation. Nos résultats suggèrent donc que la stigmatisation pourrait augmenter le taux de nouvelles infections au VIH comme les occasions de transmission augmentent avec le développement des technologies. L’impact de la stigmatisation sur l’avenir de l’épidémie pourrait devenir particulièrement probant dans ces pays où la technologie (ex : les applications de rencontres sexuelles sur téléphone mobile) supplante rapidement le manque relatif du bric-à-brac usuel des lieux de rencontres HSH (ex : bars, saunas) qui facilitent les rencontres sexuelles entre hommes. La stigmatisation peut ainsi développer d’autres déterminants de l’épidémie comme la technologie et les voyages qui sont de plus en plus significatifs pour l’avenir de l’épidémie chez les HSH dans les lieux de forte stigmatisation.
Cette étude a plusieurs limites. Le principe d’une observation transversale nous permet de déduire les relations de cause à effet mais pas de les tester. Cependant la force significative de l’étude est que le résultat ne peut pas être la cause du prédicteur même s’il est possible que les facteurs communs non mesurés (ex : la criminalisation du VIH) puissent être à la base des associations observées. Etant donné qu’il n’existe aucun sondage de référence sur les HSH, il n’est pas possible de créer un échantillon de probabilité adéquat, ce qui limite la possibilité de généraliser les résultats. Les participants d’EMIS diffèrent d’une plus large population de HSH par la surreprésentation de jeunes hommes et d’hommes vivant avec le VIH. Toutefois, le degré et la direction par lesquels ces biais de sélection peuvent sous- ou sur- estimer les relations entre la stigmatisation au niveau d’un pays, la dissimulation de l’orientation sexuelle et les résultats VIH demeurent inconnus. Bien qu’EMIS fasse le compte de diagnostics VIH auto-déclarés, des recherches précédentes ont montré que les diagnostics tels que mesurés dans EMIS sont fortement corrélés avec la prévalence actuelle obtenus par les modèles à base de résultats biologiques qui utilisent les données de surveillance des pays. Nos résultats sur le moindre dépistage du VIH chez les HSH dans les pays à forte stigmatisation sont dès lors étayés par nos résultats montrant que la stigmatisation est associée avec moins de partenaires. Pour ces raisons, notre interprétation selon laquelle la stigmatisation entraîne une réduction des occasions de transmission ne peut probablement pas être confondue avec l’échappement au dépistage, l’attribution imprécise du risque pris ou la surveillance insuffisante. Finalement, cette étude capte la stigmatisation au niveau du pays, ce qui peut rendre moins visible d’importantes variation à l’intérieur d’un pays. Ces limites potentielles rendent nos résultats particulièrement intéressants compte tenu de ce que les facteurs au niveau du pays sont des déterminants aux conséquences sur la santé ; nos résultats sont en fait des estimations plutôt prudentes des conséquences de la stigmatisation structurelle sur la santé sexuelle.
L’étude a aussi de nombreuses contraintes méthodologiques comme la base de données très large et très diversifiée géographiquement, pour rendre compte à ce jour de la stigmatisation par pays et des voies par lesquels elle provoque la suppression à la fois de risque VIH et des précautions contre le VIH chez les HSH. L’utilisation d’une mesure de stigmatisation objectivement quantifiée annule le biais dû à une même source qui peut créer de fausses associations lorsque l’exposition et le résultat sont tous deux auto-déclarés. De plus, en liant la stigmatisation par pays à des mesures individuelles, nous évitons l’erreur écologique qui peut se produire lorsque les conclusions sur les effets des influences écologiques sur la santé ne sont liées qu’à des résultats constitués par des données agrégées.
Cette étude met en exergue le besoin d’interventions structurelles et politiques pour réduire le poids de l’oppression qui pèse sur les populations fortement stigmatisées sans augmenter le risque du VIH. Nos résultats suggèrent des considérations à la fois éthiques et pratiques pour développer de telles interventions. Dans la pratique, les interventions structurelles et politiques doivent simultanément réduire la stigmatisation envers les HSH tout en apportant également un soutien pour réduire le risque de transmission du VIH spécialement dans les pays à forte stigmatisation. Ethiquement, les arguments visant à réduire la stigmatisation chez les HSH ne peuvent pas reposer sur la manifestation des effets négatifs de la stigmatisation sur la santé étant donné que certaines formes de stigmatisation peuvent être associées à une prévalence plus faible de comportements liés à la maladie. De plus, dans l’association entre stigmatisation et résultats significatifs sur le VIH (i.e. diagnostics, moins de partenaires sexuels, moindre probabilité d’accéder à des connaissances, services et comportements préventifs), nos résultats montrent également que la stigmatisation restreint la visibilité publique des HSH. Même si le renforcement des droits civils des minorités sexuelles doit être concomitant du renforcement de la santé des HSH, ces arguments ne peuvent être conditionnés l’un à l’autre. L’intérêt de la santé publique devrait être d’encourager l’expression ouverte chez tous les individus et de promouvoir les conditions environnementales qui les facilitent, quelles que soient l’orientation sexuelle des individus et quelles que soient les associations entre stigmatisation, dissimulation et santé.
