Nouvelles recommandations de l’OMS

Les messages sont clairs :

• « Toute personne infectée par le VIH devrait commencer le traitement antirétroviral le plus tôt possible après le diagnostic »
• L’OMS recommande de proposer le traitement antirétroviral préventif à toute personne exposée à un risque « substantiel » d’infection par le VIH.

Tout du moins, le premier message est sans ambigüité. En effet, contrairement aux précédentes recommandations, il n’y a plus aucun seuil pour proposer le traitement à une personne dès l’instant qu’elle connait sa séropositivité au VIH. Les récentes publications et présentations des essais Start et Temprano (ANRS) notamment sont venus apporter cette année des confirmations claires de ce que non seulement le traitement précoce est bénéfique pour les personnes séropositives mais de plus, en atteignant le contrôle virologique grâce au traitement, ces personnes ne transmettent plus le virus.

Certes, depuis environ 5 ans, les seuils de proposition du traitement aux personnes séropositives n’ont fait que remonter et progressivement les pays ont suivi les recommandations. Il reste néanmoins à ce jour de nombreux pays du sud dans lesquelles ces nouvelles recommandations représenteront un effort considérable d’accès au traitement. Rappelons simplement que si aujourd’hui plus de 15 millions de personnes séropositives dans le monde ont accès aux antirétroviraux, ces nouvelles recommandations passent de 6 millions à 22 millions le nombre de malades qui n’en bénéficient pas.

En France les recommandations du groupe d’expert VIH préconisent le traitement universel depuis 2013 bien qu’elles s’étaient déjà fortement orientées dans ce sens en 2010. Il s’en fallait que d’une petite nuance verbale.

Avec cette nouvelle formulation de la recommandation d’usage de la PrEP, l’OMS étend au delà des seuls « Hommes ayant du sexe avec des hommes  » (les HSH de la littérature scientifique) l’usage de cette technique biomédicale de prévention. Il reste aux pouvoirs sanitaires locaux à apprécier selon les contextes comment interpréter le risque « substantiel ».

Mais il est certain qu’il y a là aussi une question très économique. En effet, bien qu’il soit évident qu’une PrEP coûte bien moins cher que le suivi d’une personne séropositive traitement compris, des effets de seuils qui dépendent de l’étendue de l’épidémie mais aussi des économes locales limiteront inévitablement la proposition de la PrEP dans certains pays ou dans certaines populations. Si tant est que les choix soient simplement rationnels.

L’usage de la PrEP a été reconnu comme d’autant plus « rentable » que les populations auxquelles on la proposerait sont plus exposées, prévalence élevée et forte incidence. Si les gays et autres HSH ont été très vite considérés comme la population dans laquelle la PrEP pouvait avoir un réel intérêt de santé publique, il est clair qu’il existe bien d’autres groupes de population selon les pays et la dynamique des épidémies (notamment les usagers de drogue en Europe de l’Est et Asie centrale, toutes populations et particulièrement les femmes dans les pays à très forte pandémie) chez lesquelles la PrEP apporterait un surcroît de réduction des nouveaux diagnostics. Mais ce dispositif est aussi le plus récent et celui dont on maîtrise le moins la dispensation.

Reconnaissons toutefois que les questions économiques dont il est question face à ces nouvelles directives sont totalement liées aux prix des antirétroviraux désespérément trop élevés pour la plupart des pays qui en auraient le plus besoin. L’usage de produit génériques reste un moyen efficace de réduire les coûts et d’apporter aux populations le bénéfice attendu des avancées de la science.

Par ailleurs, et comme le souligne la recommandation de l’OMS, pour que ces mesures se révèlent efficaces, « les pays devront veiller à ce que le dépistage et le traitement de l’infection à VIH soient facilement accessibles et à ce que les personnes mises sous traitement soient soutenues pour suivre les schémas thérapeutiques recommandés et rester dans le système de soins ».

Selon les estimations de l’ONUSIDA, l’extension du traitement antirétroviral à toutes les personnes vivant avec le VIH et l’élargissement des options pour la prévention peuvent contribuer à éviter 21 millions de décès liés au sida et 28 millions de nouvelles infections d’ici à 2030.

Les nouvelles recommandations sur l’administration précoce du traitement antirétroviral et l’offre élargie de la PrEP figurent dans le document de l’OMS « Guideline on when to start antiretroviral therapy and on pre-exposure prophylaxis for HIV » [Lignes directrices pour déterminer quand commencer le traitement antirétroviral et la prophylaxie préexposition du VIH] qui n’existe qu’en anglais actuellement.